同一种病，想赔就是恶性，不想赔就是良性，理赔就是玩儿？

　　重疾险的理赔规则中，一般是恶性肿瘤赔得多，良性肿瘤赔得少或不赔。
　　而 交界性肿瘤 刚好属于一种良恶性不定的肿瘤，因此，旧定义下的重疾险在理赔时，往往将其参照良性肿瘤的标准进行赔付，这也导致交界性肿瘤的理赔纠纷频发。
　　类似的案例，慧培哥也介绍过，例如这篇：患交界性肿瘤遭拒赔？保险公司：非恶性肿瘤我不赔！法院：你得赔
　　但是，这次涛哥想给大家分享的案例刚好相反，保险公司面对交界性肿瘤，二话不说就认定为恶性肿瘤，愿意赔付重疾保险金，但客户却不满意了。这，到底是为什么呢？
　　案例分享
　　小莉被确诊为 毛细胞星形细胞瘤 ，申请少儿重疾险理赔时，发现合同约定良性脑肿瘤属于该产品约定的＂特定少儿重大疾病＂，可获得2倍基本保额的特定重疾赔付。
　　而保险公司认定其为恶性脑肿瘤，只能按照普通重疾赔付1倍保额，拒绝按照特定少儿重疾赔付。
　　通过本案例，可以帮助大家了解若保险公司责任认定不合理，理赔时权益受损，作为消费者应如何应对。
　　01
　　案件概览
　　保险险种： 重疾险
　　出险原因： 毛细胞星型细胞瘤
　　拒赔理由： 属于恶性脑肿瘤
　　争议金额： 120万元
　　02
　　案件详情
　　小莉今年8岁，是个活泼可爱的小女孩，父母将她视为掌上明珠。为给小莉提供更全面的保障，2019年，父母给小莉购买了一份少儿重疾险。
　　今年年初，小莉经常叫唤头疼，父母便带她看了医生。
　　经检查，小莉被诊断为小脑占位，极大可能是胶质瘤，需要开颅手术。
　　手术风险很高，但幸好小莉的手术顺利，肿瘤被完好切除，人也顺利苏醒。
　　（图片来源于：pixabay）
　　拿到病理那天，小莉的父母看到病理诊断单上的毛细胞星型细胞瘤，心情紧张又无助：这个病从未听过，是好的还是不好的？
　　（截图为病理诊断，来源于当事人）
　　医生告诉他们，小莉脑子里的肿瘤是 良性的 ，只要手术切除了就等于治愈了，后续无须任何治疗。
　　小莉的父母喜极而泣，这真是不幸中的万幸。
　　出院后，小莉的父母想到曾经购买的少儿重疾险：
　　（截图为保单，来源于当事人）
　　条款中约定如下：
　　（截图为保险条款，来源于当事人）
　　（截图为保险条款，来源于当事人）
　　这两种责任概括来说就是：
　　如出险疾病属合同约定的 ＂普通＂重大疾病 ，则赔付重大疾病保险金 60万 。
　　如出险疾病属合同约定的 少儿特定重大疾病 ，则在赔付重大疾病保险金的基础上，再额外给付少儿特定重大疾病保险金，即 120万 。
　　翻开合同，小莉的父母看到少儿特定重大疾病中包含了 良性脑肿瘤 一病，便向保险公司索赔少儿特定重大疾病保险金120万元。
　　（截图为保险条款，来源于当事人）
　　理赔结论下来后，小莉父母发现保险公司认为出院病历上的肿瘤形态学编码为3，即恶性肿瘤（原发性），属于合同中约定的重大疾病，因此决定按照＂普通＂重大疾病给付保险金60万。
　　（截图为出院诊断，来源于当事人）
　　看到这样的结论，小莉父母傻了眼，女儿所患疾病无论是病理诊断还是治疗手段，都不属于恶性肿瘤范畴。
　　医院在出院病历上将肿瘤形态学编码认定为3，是因为医院病理库中还没有毛细胞星型细胞瘤这一罕见疾病，因此按照 星形细胞瘤 的标准给定了这一编码。
　　现在保险公司仅凭借医院这个不够严谨的编码，就草率地将＂毛细胞星型细胞瘤＂定性为恶性肿瘤，很难不让人产生＂保险公司惜赔＂的联想。
　　03
　　理赔专家观点：拒赔不合理
　　平台上入驻的理赔专家一致认为：
　　按照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），毛细胞星型细胞瘤属于行为动态未定性的肿瘤，即我们常说的交界性肿瘤，良恶性无法确定。因此，保险公司的理赔结论不合理。
　　04
　　慧培哥观点
　　涛哥在裁判文书网上，看到这家保险公司去年的一起理赔诉讼，案情很简单，被保险人因交界性肿瘤出险，申请理赔后，被保险公司以 交界性肿瘤不属于恶性肿瘤 为由拒赔。
　　（截图来源于裁判文书网）
　　然而这次，这家保险公司在理赔时又转变认知，将交界性肿瘤认定为恶性肿瘤。前端挖坑后端埋，面对良性脑肿瘤赔2倍保额，恶性脑肿瘤竟然只赔1倍的条款，理赔员也不得不认栽。
　　幸好，重疾新定义中已经明确交界性肿瘤不能按重疾理赔，相信这类纠纷未来会逐步减少。
　　（图片来源于：pixabay）
　　不过，透过现象看本质，咱不得不来谈谈这起纠纷暴露的本质问题。
　　保险的闭环粗略地来讲应当是：
　　产品设计→销售 →核保 →理赔
　　理赔往往是最后一环，但很多保险公司的理赔部门，在理赔时，只谈条款，不谈产品设计和销售过程，是和业务部门割裂的。
　　而保险，对于老百姓来讲，不像普通商品，买了就能用到，它只有小概率的前提下，在发生风险事故后，到了理赔环节才算是真正的＂用上＂。
　　因此，保险的整个闭环中的任何一环出了问题，都会在理赔时暴露出来，所以，理赔如果只问理赔之事，我认为是有提升空间的。
　　同理，咱们保民朋友在维权时，不要就着保险公司抛出的话题，＂陪＂他去抠条款、钻牛角尖。咱们可以打开思路，寻找最优的解决途径。
　　作为提供各类优质理赔服务供应商的通道，希望站在用户的角度，为遇到无理拒赔的人找到专业的理赔服务商和理赔专家，通过专业的知识和服务帮助用户站在和保险公司信息对等的位置，来维护自身的合法权益，并争取最大的利益。
　　因此，如有任何和理赔相关的疑问和需求，欢迎联系平台，我们一定会给予您专业帮助，最大限度维护您的合法权益。
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