聊聊保险公司理赔的灰色地带

　　投保不看理赔，等于买房不看楼盘。
　　关注咱们社群时间久的老朋友都知道，关于理赔，之前已经写了很多相关文章。
　　《 不用再找了！一篇聊透理赔 》
　　《 独家内幕！保险公司理赔那点事 》
　　今天再和大家聊聊保险理赔的那些灰色地带。
　　灰色地带，顾名思义就是游走在赔与不赔的边缘区域。
　　你要问我到底这个情况赔不赔？我也无法给你100%明确的答案。
　　到底赔不赔，还要结合个案情况、理赔的审核员的考量、各地政策、公司风控等多方面原因。
　　最终结果可能赔，可能不赔，也可能赔一部分。
　　所以不是所有的案例都是非黑即白（赔或拒赔），理赔除了看合同条款，有时候也要看点运气～
　　1
　　超范围用药
　　大家都知道医疗险里面关于药品报销有一条：合理且必须的用药。
　　怎么界定＂合理且必须＂？
　　凡是医生诊断出来的，医生认为需要治疗，那就是必要且合理开支，医疗险就给报销。
　　比如小孩感冒发烧，导致扁桃体肿大反复发炎，情节严重的医生会建议做扁桃体切除手术和腭咽成形术，大概也就是住院3天，费用1万元左右。
　　但如果因为切除扁桃体住院，结果却报销了很多肝炎的药物，而病例上没有肝病的内容。
　　这种多半就是基层医院常常出现的夹带开药的现象，可能是为了给孩子父亲（乙肝患者）服用，这就是属于不合理的开支。铁定拒赔。
　　但是在肿瘤的治疗上，经常会有这种情况，肿瘤A和肿瘤B有共同靶点，理论上可以同时治疗肿瘤A和B。
　　可是治疗药物的说明书上面却只写了适用于肿瘤A。
　　然而在临床治疗中，这款药物的确可以应用于肿瘤A、B甚至于C、D、E。这也是业界一致公认的做法。
　　举个例子：比如 白蛋白紫杉醇 是抗肿瘤化学药物，对肿瘤细胞都有一定的杀伤作用。
　　说明书上面指导用于乳腺癌，但是临床可以用在肺癌，胃癌，胰腺癌。
　　这种最新的紫杉醇剂型，不仅化疗效果好，而且副作用少，缺点就是价格很贵。
　　每支价格7000元左右，一次需用3-5支，加上其他化疗药物，总费用要超过5万块钱。
　　又比如 贝伐单抗 是抗血管生成的靶向药物。顾名思义，其原理就是阻断肿瘤组织内部的血供，让肿瘤组织因为缺乏营养而＂活活饿死＂。
　　贝伐单抗说明书用于肺癌和肠癌，但是理论上所有肿瘤都适用，而且临床上也用在大多数肿瘤治疗中。
　　贝伐单抗的费用是每支1200元，根据患者体重及病情需要，总费用各不相同。平均下来，一个疗程费用在5000-10000元。
　　那么对于这些超纲使用的药物，保险公司到底报不报销呢？
　　这个情况的确存在拒赔可能，尤其是在这类抗癌药物报销金额比较大的时候。
　　这些理赔情况，我的建议是，凭医生出具的处方诊断，与保险公司 事前协商 ，经得对方同意后再使用。
　　2
　　费用明显超过通常惯例
　　通常惯例就是说，看病的费用不能超出一般医疗水平，因为同一病的惯例治疗方法，全国大体都是一样的，不可能相差太多。
　　如果你的医疗费比其他人贵出一倍，那肯定就不属于通常惯例了。
　　我国公立医院的诊疗人数全球第一，经常是人满为患，常见病、重大疾病都有无数的案例，所以治疗方法不会存在偏离于平均水平巨大的情况。
　　举个例子：急性心梗，如果血管阻塞程度比较严重，就需要放置支架。
　　根据血管狭窄的程度，每枚支架大约1万元；术后还需要维持治疗，长期抗凝、抗血小板聚集。
　　按照国内的一般治疗水平，放2-3个支架，费用在2-3万。如果总费用超过10万，那就是明显超过惯例水平的治疗费用。
　　要么是支架数量超标，要么就是使用了非常规使用的进口支架（目前国产支架已经得到普及）。
　　不要以为买了医疗险，就可以随意选择治疗方案，其实医疗险也只是补偿性质的产品，医疗险报销时候还得看＂医保＂脸色。
　　因为通过社保身份购买的百万医疗险，申请理赔时候要求社保报销先行完成。
　　像上面这种超惯例水平的治疗费用，医保首先要say no。
　　如果遇到这种超标情况，有的保险公司会根据惯例水平报销一部分。比如用了进口支架，就按照国产支架的费用来报销。
　　3
　　没有按照条款规定的治疗手段或者疾病定义未达要求
　　大家可以看看上个月我写的这篇理赔案例：《 110万重疾险+寿险理赔实例：脑出血猝死 》。
　　在这个案例中的出险人突发脑出血，从发病到身故，仅3天。
　　在家属联系我们之后，我们分析了出险时可能存在的纠纷：
　　1.深度昏迷：昏迷时间没到96小时，不符合理赔标准；
　　2.开颅手术：手术只钻孔，不符合理赔标准。
　　但是经过协商，最后保险公司按照重疾理赔！具体团队如何与保司沟通，见招拆招，建议大家翻阅原文，满满干货。
　　所以啊，理赔里面的弯弯绕绕，水且深呢！
　　相比产品保障和费用，理赔环节其实才最重要，但这也是99.99%投保人忽略的话题，到底怎么赔，不能到时候凭运气，真的需要专家帮忙才行。
　　关于理赔这个话题，今天就跟大家聊到这里，明天见~