三种方法，促进老年慢性心力衰竭患者自我管理

　　心力衰竭是由于各种心脏结构或功能异常损害心室充盈和射血能力而引起的一种复杂的临床综合征，慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种心血管疾病发展的最后阶段，具有治疗周期长、再入院率及致死率高等特点，且容易反复，严重影响到了患者的生活质量，已成为全球范围内的健康问题。患者住院期间的健康教育知识常常在出院后由于病情的好转和家庭琐事等因素而渐渐遗忘，而慢性心力衰竭患者出院后按时服药、适度活动、饮食控制、戒烟限酒、监测体重、血压管理都很重要。延续性护理是将医院的护理服务延续到社区或家庭的一种护理模式，主要通过护理人员对患者出院后的持续随访及专业的护理指导来实现，可使患者摆脱长期反复入院的困扰，明显地改善患者的生活质量。
　　护理方法:
　　1对患者进行饮食护理。
　　告知患者戒烟戒酒，食用易消化的食物，以少食多餐为原则，严格控制盐的摄入量。饮食一般以低盐、低脂饮食，少食多餐，轻度心衰钠盐摄入≤5g/d，中度心衰钠盐摄入≤3g/d，重度心衰钠盐摄入≤1g/d[2]，多吃蔬菜，水果，禁食辛辣、咖啡、浓茶。避免大便干燥，如大便干燥应及时服用通便食物及药物，如蜂蜜水、酚酞片等。
　　2对患者进行运动指导。
　　根据患者的心功能分级，护理人员为其制定合理的运动方案，运动强度以不引起其心率加快、血压升高、呼吸困难为宜。
　　3对患者进行用药护理。
　　⑴在患者服用卡托普利进行治疗期间，护理人员应监测其血压、血钾的水平和肾功能。若病人出现咳嗽或血管神经性水肿应停止用药，并向医师汇报。在患者服用美托洛尔进行治疗期间，护理人员应密切观察其是否有液体潴留、心衰恶化、心动过缓或低血压等不良反应，同时监测其心率和血压。当患者的心率低于50次/min时，应停止用药并及时向医师汇报。
　　⑵在患者服用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂进行治疗期间，护理人员应记录其尿量，监测其血钾的水平。在此基础上，对观察组患者实施协同护理。建议以日记的形式记录每天血压(早晚各1次)、心率(早晚各1次)，体重(晨起后1次)。如果在3d内体重突然意外增加2kg以上，则告知医生或相应调整利尿剂剂量，如发现血压过低(多次小于90/60mmHg)，心律过慢(多次小于55次/min)，应在医生指导下调整血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及β受体阻滞剂用量作。
　　以下药物应慎重使用或避免使用：
　　非甾体类抗炎药(NSAIDS)和昔布类(coxibs)、Ⅰ类抗心律失常药、钙拮抗剂(异搏定、地尔硫卓、短效二氢吡啶衍生物)、三环类抗抑郁药、皮质类固醇类。
　　感染是心衰复发最主要的因素，为避免感冒，每年要在流感多发季节注射流感疫苗。
　　建立协同关系：
　　1护理人员主动与患者进行沟通，了解其文化程度、对疾病的认知情况、自我护理的能力及心理状态等，与其建立起良好的护患关系，进而增加双方的信任度。
　　2进行疾病知识宣教。
　　⑴向患者及其家属发放关于心力衰竭的健康知识手册，并为理解能力较差、文化水平较低的患者讲解健康知识手册中的内容。
　　⑵向患者及其家属介绍相关药物的服用方法、可能引起的不良反应及相关的注意事项，以提高其用药的依从性为患者详细讲解遵医嘱用药的重要性，告知其切忌擅自停药、换药及减少药量，并让其家属做好督促其按医嘱用药的工作。
　　3对患者进行护理技能的培训。
　　⑴采用＂讲解—模仿—指导—操作＂的方法教会患者及其家属测量脉搏、血压、体质量、尿量等生命指标的方法，
　　⑵通过培训，使患者了解水肿、气短等心力衰竭加重期的表现，并向其介绍处理水肿、气短等症状的方法。
　　4对患者进行心理护理。
　　⑴该病患者的病情危重，其极易产生忧虑、急躁以及悲观的情绪。护理人员应多与患者进行沟通，让其了解良好的情绪和心态可减轻其心脏负荷，促进其身体康复，
　　⑵邀请自我护理能力较好的病友与患者分享自我护理经验，增强其战胜疾病的自信心。长期患病必然对患者心理造成负面影响，尤其存在抑郁、焦虑等情绪，认知障碍者较为普遍，对患者依从性、自我护理水平、生活质量、预后等有不利影响。有研究表明，慢性心衰出院患者死亡的所有原因中，抑郁占12%[3]，为了给患者提供足够的心理支持，首先要让患者了解什么是心力衰竭，主要的治疗方法有哪些，认识到心衰是可以得到有效控制的，多数患者通过合理的药物、护理、自我护理等可以得到有效控制。不定期地请来一些控制较好的＂明星病号＂向大家现身说法，介绍经验，增强患者信心。
　　5家庭支持
　　心衰患者长期患病，身心都受到极大的创伤，强大的外部支持是必需的，而家庭的支持往往是最重要的环节。对患者家属而言，心理支持、生活方式、自我监测、如何药物调整等方面的知识同样需要，所以我们的教育对象除了患者，还必需包括家属，提高家属的护理水平。
　　制定详尽的出院宣教，出院时将自制的出院宣教表发放给患者，表中主要内容包括患者的基本情况、出院诊断、心功能分级、用药指导、陪护要求、饮食、体重、血压、心率的监测以及随诊时间等。
　　电话随访是提高患者依从性的重要手段，McDonald等[5]对慢性心衰患者进行12周的电话访问，结果显示再住院率降低。在本研究中我们在患者出院3个月后电话回访患者出院后大多数患者一开始都能按照已掌握的自我护理知识来进行自我护理，但随着自我感觉的慢慢转好，而忽视了自我护理，从而导致病情反复，增加了再入院率。为此我们护理人员主要在3个月左右时进行电话随访，起到督促、提醒的作用。
　　电话随访内容大致包括:
　　①您目前还有活动时气短、胸闷、夜间不能平卧位休息、双下肢水肿等症状吗？
　　②6min您大概能走多少米？
　　③您目前心情怎么样?＂心衰是不可治愈的疾病，没办法了＂类似的想法会在你的脑海里出现:每天都有?经常有?偶而有?从没有?如经常有，您都是怎样调节的？
　　④还在监测体重、心率、血压吗?您今天的体重、心率、血压是什么情况？
　　⑤您自己根据体重、症状调整过利尿药用量吗?效果怎么样？
　　⑥还在坚持服用药物吗?停用了哪些药物?为什么？
　　⑦您觉得坚持自我监测、运动、饮食控制、药物治疗有用吗?如果没坚持，您觉得最困难的是什么？
　　⑧您觉得还有哪些方面需要我们的帮助吗？
　　通过电话随访督促患者自我护理的坚持，出院后大多数患者一开始都能按照已掌握的自我护理知识来进行自我护理，但随着自我感觉的慢慢转好，而忽视了自我护理，从而导致病情反复，增加了再入院率。
　　小结：心衰的治疗是一个长期、艰巨、系统的工作，与糖尿病一样，没有患者的自我护理水平的提高是不可能成功的。美国心衰研究会治疗指南建议心衰患者接受一项综合疾病管理计划(diseasemanagementprogramDMP)的管理，该计划实施以来心衰患者6个月再入院率由50%下降到22%～24%[4.5]。以慢病患者为中心的延续护理服务模式可以给予慢病患者全程关注的护理服务，可以真正解决慢病患者的各种护理问题，可对出院患者进行系统、规范、反复的强化教育及实时调整用药，有利于提高患者的自我管理能力，提高了患者满意度，降低了患者的再入院率，节约了医疗资源与成本。
　　(来源：中卫护研院)
　　参考文献：
　　[1]纪笑艳.协同护理模式对血液透析患者自我护理能力和生活质量的影响[J].长春医药大学学报，2016，32(2):373-375.
　　[2]胡大一.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管杂志，2007，35(12):1079.
　　[3]FriedmannE，ThomasSA，LiuF，etal.Relationshipof depression，anxiety，and social islatianto chronic heart failure outpatient mortality[J].Am Heart J，2006，152:940.
　　[4]WarncsCA，RobertaG.ACC/AHA2008 Guidelines for the management of adults with congenital heart disease[J].Circulation，2008，118:714-833.
　　[5]RosaMA.How a heart failure home caredisease managementprogram makes a different[J].Home Health Care Nurse，2008，26:483-485.