患者贫血症状不明显，医生为什么要开输血医嘱？

　　创伤骨科患者围手术因创伤导致的失血性贫血十分常见，骨科创伤失血量大：四肢长骨骨折出血量即可多达 1000 ml以上[1]。临床常用采用WHO贫血诊断标准，即Hb男性＜130 g/L，女性＜120 g/L或红细胞压积（hematocrit, Hct）男性＜39%，女性＜36%即诊断贫血。轻度贫血为贫血者的血红蛋白浓度高于90g/L；中度贫血为血红蛋白浓度在60～90g/L；重度贫血为患者病患的斑红蛋白浓度在30～59 g/L；极重度贫血为病人的血红蛋白浓度小于30 g/L。
　　如术前不能及时纠正患者的贫血状态，手术本身又会造成显性和隐性失血，则术后贫血将加重。术后贫血造成细胞、组织、器官缺血缺氧，增加输血率、感染风险、致残率及死亡率，易引发血液传播疾病并影响免疫功能，延缓术后康复，延长住院时间[2]。
　　对于病人来说，外科输血指征血红蛋白＜70g/L，也就是说外科手术患者存在再失血的风险，血红蛋白下降到70g/L就应该给予输血治疗，但是众所周知，输血有八大危害，当临床中医生输血指征为依据下达输血医嘱，一般来说，护士也就遵医嘱执行了，但是就有这么一个案例，护士判定病人失血量并评估了病人的生命体征，在脑子里打了一个问号：这个病人为什么要输血？
　　一、案例分享
　　简要病情：患者段某，性别 : 男，49岁，以右股骨干骨折2020-04-23 20:16入院。患者无开放性伤口，患肢肿胀明显， 2020-04-2611:00硬腰联合麻醉下行骨折切开复位内固定术,16:30回病房后医师下达红细胞2U静脉点滴，并告知护士尽快与输血科沟通，给予患者输血。责任护士处理医嘱时感到疑虑，翻阅其化验报告，发现其4.23日血常规示血红蛋白123g/L, 术中血气分析，血红蛋白71g/L,手术失血量约600ml，术中血压维持在收缩压90—140mmHg，舒张压55-90mmHg术后回病房监测血压120/80mmHg左右，心率80次/分，毛细管充盈良好，皮肤黏膜红润，病人情绪稳定，无恶心呕吐及其他不适症状,感觉贫血症状不明显。与医师沟通;是否急查一个血常规复查一下血红蛋白，血压、心率等生命体征较平稳，医师听取了建议复查血常规，结果示血红蛋白100g/L,于是医师取消了红细胞医嘱。
　　二、引发的思索：
　　1患者贫血症状不明显，医生为什么要开输血医嘱？
　　2血气分析中的血红蛋白结果可不可以作为输血有力的证据？
　　三、讨论分析：
　　1医生的医嘱是依据病情需要才下达的，那么他的依据是什么呢？
　　输血指征：2000年我国卫生部颁发的《临床输血技术规范》中的规定：Hb＞100 g/L一般不必输血；Hb＜70 g/L需要输血；Hb为70~100 g/L应根据患者的年龄、贫血程度、心肺功能情况、有无代谢率增高决定是否输血，如果术后患者存在心悸、疲乏无力、呼吸急促，或术前患者并存冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺心病等，病史，建议输血。
　　2医生只是参考了术中血气分析结果中的血红蛋白值，有没有结合这个病人整个状态来判断病人是否需要输血？
　　贫血的症状：由于皮肤、粘膜下毛细血管较表浅，皮肤粘膜苍白最容易为人们所注意，脑细胞缺氧，轻者感头昏，注意力不集中，记忆力差；重者可出现嗜睡或昏迷。为代偿贫血时机体组织器官供氧量的不足，心脏增加跳动次数及搏出量，可引起心慌、胸闷、气短。胃肠道细胞缺氧可引起食欲减低、腹胀及腹泻。贫血症由于基础代谢增加，还可出现低热。
　　结合病例可以看出患者血压120/80mmHg左右，心率80次/分，毛细管充盈良好，皮肤黏膜红润，病人情绪稳定，无恶心呕吐及其他不适症状。
　　3股骨干闭合性骨折失血量大概有多少？
　　围手术期总失血量的计算：运用 Nadler公式计算患者总血容量(PBV)，PBV (男性)=0.366 9×H3+0.032 19×W+0.604 1；PBV (女性)=0.356 1×H3+0.033 08×W+0.183 3。H 为身高(m)，W 为体质量(kg)。应用Gross方程计算患者围手术期总失血量，总失血量=PBV×[(入院 Hct-术后Hct)/入院 Hct]，Hct为红细胞比容。术中显性失血量=吸引器吸引量-术中冲洗用液体量+[纱布、纱垫、手术铺单上的血液(使用称重法计算)]围手术期隐性失血量=围手术期总失血量-术中显性失血量+输血量[3]。
　　结合文献我们可以算出患者的围手术期的失血量为1102ml，显性失血600ml，隐形失血502ml，次日复查血红蛋白在90 g/L，再判定患者的主观感受及静脉血的检查结果，可以判定患者属于轻度贫血，不符合外科手术病人低于70 g/L输血指征。
　　4很显然血气分析中的血红蛋白结果干扰了医生的判断，那么血气分析中的血红蛋白结果可不可以作为输血有力的证据？
　　动脉血气分析是临床普遍开展的检测项目，它能客观地反映人体的呼吸功能和代谢功能，是诊断呼吸衰竭和酸碱平衡紊乱最可靠的指标和依据，对指导氧气治疗和机械通气等具有重要意义[4]。血气分析项目主要反映患者通气、换气情况，机体酸碱状态及电解质水平，为临床诊疗及预后效果评估提供有力证据，是急重症患者抢救和监护过程中的关键检测指标［5］，快速准确的血气分析结果能为临床医师争取宝贵的诊治时间。
　　丁珂大量相关研究发现[6]：静脉血检测中Hb 浓度高于动脉血检测，动、静脉血检测相关性回归方程项目静脉血Hb 0.6041×动脉血Hb+43.241，由于各自的校准检测体系不同，可产生一定的系统误差，认为具体值应以静脉血为准。
　　所以我们与医师沟通为病人进行详细的宣教，告知病人要注意以下几点：
　　1休息 降低机体消耗。
　　2合理饮食
　　贫血患者应给予高蛋白、高热量、高铁和高维生素饮食，应注重摄取肝脏、牛肉、绿色蔬菜。饮食以清淡、易消化的食物为主，避免辛辣、过热、有刺激性食物。
　　3心理护理
　　提供安静、温馨的休养条件，营造良好休息环境，以缓解患者紧张、焦虑的情绪；耐心倾听患者的诉说；增强患者治愈疾病的信心，使其能够自觉配合医护人员的治疗护理工作。
　　4月29日晨 患者血红蛋白95g/L，5月4日 血红蛋白99 g/L康复顺利出院。
　　总结
　　通过这个病例，我们了解到不单可以用血气分析的结果来判断患者的贫血程度，另外外伤病人入院后快速补液也会短时间内影响血红蛋白的计数，干扰医师的判断，所以我们在日常护理工作中，可以通过围手术期总失血量的计算，以及病人的主观感受及症状，再结合静脉血的化验结果，来判定患者是否需要输血治疗，毕竟输血给病人带来的风险很大，而且输血也需要严格的指征，护理团队我们严谨的护理观察能力、适当的处理措施、科学专业的宣传教育助力患者快优康复！
　　（来源：中卫护研院）
　　参考文献：
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　　［2］Musallam KM, Tamim HM, Richards T, et al.Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery:aretrospective cohort study. Lancet，2011，378(9800):1396-1407
　　［3］庞昀琦，张秀杰股骨干骨折内固定治疗患者围手术期失血量及相关影响因素分析海南医学doi:10.3969/j.issn.1003-6350.2018.02.042
　　［4］张建霞.动脉血标本分析前阶段护理质量 控制.中国护理理,2011,11(8):19-22
　　［5］Larkin BG，ZimmanckRJ. Interpreting arterial blood gases successfully ［ J ］ . Aron， 2015， 102 （ 4 ） ：343-357. DOI：10.1016 ／j.aorn.2015.08.002.
　　［6］丁珂 . 全自动生化分析仪与血气分析仪电解质测定结果比较[J]. 海军医学杂志，2011，32（4）：255-256.