PT基础腰椎评估的4个小窍门

　　当你治疗过大量的患者后，你总是忽略腰部区域的评估，目的是增加更多的治疗时间，特别是当你知道患者喜欢按摩或手法治疗时，更是如此。但是，我们都知道无论是按摩领域还是手法领域都已经进入循证医学时代，所以，采集患者的基线数据非常重要。虽然无需广泛或详尽采集信息，但它们会提供治疗进展或治疗效果的有用信息。下面的这些小窍门就给治疗师提供很好的评估建议。
　　在评估过程中，如果你认为患者有严重疾病或超出你的治疗范围，你应该停止评估并转诊至相应的人员。或者，如果你可以和一个爱学习的同事一起练习下列小技巧。然后你们可以选出一些你认为有用的内容。
　　小窍门1：辨别关键的骨性标志
　　我们以腰椎为例。腰椎位于T12和骶骨之间。五块腰椎（有时为六块）的棘突有时很难辨别，因为它们往往位于厚厚的软组织或筋膜之下。
　　如何辨别第一腰椎
　　我们可以先定位第12肋，因12肋和第12胸椎相连，以此找到第12胸椎，然后往下就可定位L1。
　　如何辨别第五腰椎
　　同样因为厚厚的筋膜覆盖，很难区别第五腰椎棘突和骶骨，但我们可以通过定位L4棘突找到L5。因为L4棘突和髂嵴在同一水平，而髂嵴我们很容易进行定位。我们主要将双手放在患者腰间然后往下压就能找到髂嵴，然后将大拇指水平往内侧移动基本就落在L4棘突上。
　　值得注意的是，该方法的在腰椎触诊有较好的评估者内可信度，但评估者间可信度较差（McKenzie & Taylor, 1997）,因此，你应该亲自给每位患者做评估并比较前后的差异而尽量避免采用其它人的评估结果。
　　小窍门2：腰椎的姿势评估
　　对腰椎部位的姿势评估能给治疗师带来很多有用信息并能指导治疗。但有时有些简单的事情却很容易忘记或略过。例如，皮肤皱褶的位置和深度为骨盆是否倾斜的良好提示，同时也能提示是否存在脊柱的任何侧屈：皮肤皱褶越深，腰椎的同侧侧屈通常越大。但是，皮肤皱褶也会出现在后伸时。所以皮肤皱褶也能提示脊柱前凸加大。你可以在同事身上做个测试，站在他们身后，让其后伸或侧屈同时观察皮肤皱褶的深度。
　　下面我们再看一下望诊腰部能给治疗师带来的信息
　　后面观
　　脊柱是否垂直或者是否存在侧弯（图a）？
　　腰椎旁肌肉是否对称或是否存在一侧竖脊肌肥大（图b）？
　　两侧髂嵴是否处于同一水平或者一侧骨盆是否明显高于另一侧（图c）
　　背部皮肤皱褶在长度和厚度上是否对称？
　　两侧髂后上棘是否在同一水平（图d）？
　　两侧坐骨是否在同一水平？坐骨不能肉眼观察，可以通过观察两侧的臀下皱褶进行判断（图e）?
　　另外，骨盆是否处于自然中立位（f）或者是否存在顺时钟（g）或逆时钟(h)旋转？你可以通过观察哪一侧的骨盆更靠近你来判断骨盆的旋转（虽然这些图片有点被夸大）。
　　侧位观
　　腰椎曲线是否为自然中立位（a）或者是否存在过度前凸（b）或者前凸不足（c）?
　　腹部是否扁平或前凸？
　　骨盆是否为自然中立位(d)或者是否存在骨盆前倾(e)和后倾(f)？
　　前面观
　　骨盆是否位于自然中立位(c)或者食肉存在骨盆顺时针旋转（d）或逆时针旋转（e）?
　　当研究人员在对腰椎的目测评估可靠性进行研究时，Fedorak等（2003）是问治疗师评估的腰椎是正常还是前凸曲度增加或降低。他们发现评估者内可信度较好但评估者间可信度较差。因此，对治疗师来说，重要的是每次都应该亲自为患者做评估，特别是你认为腰椎姿势是导致症状的主要原因时，更应该常规进行腰椎姿势的评估以记录和检查治疗进展。
　　另外，我们也应该清楚姿势改变并不一定和疼痛或疼痛变化成正相关。比如，Franklin和Conner-Kerr（1998）发现虽然从妊娠初期到妊娠后期，腰椎前凸以及矢状面上的骨盆倾斜均明显增加，但这些变化和腰背痛并不具有相关性。
　　小窍门3：判断骨盆位置的小方法
　　当你对一个肥胖患者进行评估时，仅通过姿势或体态很难判断其骨盆位置。因此，比如说判断ASIS，触诊就显得很有必要。但是，并非所有的患者都接受触诊，而且对于肥胖患者来说，站立位的触诊需穿过厚厚的脂肪组织，也并非易事。下面的这些＂小方法＂可以帮助你判断在站立位时，患者的骨盆是处在自然中立位（a），前倾位（b）还是后倾位（c）。
　　1.站立位，先向患者演示如何进行骨盆后倾。
　　2.演示前倾位骨盆（站立时）
　　3.当你确信患者已经掌握如何变化骨盆的姿势，让他们感觉是演示前倾位比较容易还是演示后倾位比较容易。如果患者告诉你演示其中的某个位置比较困难，那很有可能他们的骨盆已经处在该位置。
　　如果患者发现很容易演示前倾位骨盆，那么骨盆可能已处于后倾位。
　　如果患者发现很容易演示后倾位骨盆，那么骨盆可能已处于前倾位。
　　如果患者无论演示哪一种骨盆位置都很容易，那么骨盆可能处于中立位。
　　小窍门4：评估坐姿对腰椎的影响
　　背部往往不喜欢长期保持静止姿势，所以，当你检查久坐患者时，观察他们不同状态下的坐姿往往非常有用：
　　工作时
　　在家时
　　放松时
　　上下班路上时
　　观察患者所采取的坐姿非常有用，这是因为它能提供在长时间久坐后关于脊椎和骨盆的许多信息。一旦你获得相关信息，你就很容易判断哪块肌肉缩短，哪块肌肉拉长。因此也就能制定相应的治疗方案以减轻疼痛。有时候，患者也会下意识采用能够减轻疼痛的姿势，这些信息对治疗师也很有用。有时，患者能在某种类型的椅子上很久，但在另一种类型的椅子上却不能，他们可能不知道是椅子哪些不同造成这种差异。在椅子高度和倾斜度上的微小变化可能对症状的影响很大，这是因为患者的腰椎姿势发生变化所致。
　　当直立坐位时，有一件事需牢记：髋关节屈曲增加可导致腰椎曲度降低；相反，髋关节屈曲降低可导致腰椎曲度增加（注意，这不适用于患者伸膝时的懒散坐姿）
　　下面的这些图详细说明了腰椎姿势和不同坐姿之间的对应关系。记住，也需观察患者进行各种娱乐时的姿势，例如划船时，写作时，游戏时或看电视时。
　　当髋关节和膝关节保持大约90屈曲时，腰椎基本位置正常的自然中立位。
　　将双臂置于桌子上，身体前倾时，髋关节屈曲增加，腰椎前凸曲线降低。
　　直立坐姿并将双脚置于脚凳上时，髋关节屈曲增加，腰椎前凸曲线降低。
　　坐在较低的椅子上时，髋关节屈曲增加，腰椎前凸曲线降低。
　　阅读时，将双臂置于双腿，身体前倾，髋关节屈曲增加，腰椎前凸曲线降低。
　　当懒散地坐着双膝伸直时，骨盆后倾，腰椎曲度降低。
　　坐在地上阅读或看电脑时，髋关节屈曲增加，腰椎前凸曲线降低。
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