阔筋膜张肌，比你想象的更复杂

　　阔筋膜张肌（TFL）作为一块髋部肌肉为很多手法治疗师所熟悉。它在下肢，骨盆和脊柱的疼痛和功能障碍中扮演重要角色。但我们却知之甚少，因为关于这块肌肉的临床研究非常之有限。此外，大部分关于TFL以及与之相连的髂胫束（ITB）的解剖研究和观点都过于简单化了。因为内容较为，本期关于阔筋膜张肌的讨论将分为两期，第一期（本期）主要是介绍其解剖和功能，第二期将重点介绍针对阔筋膜张肌的松解术和相关练习。
　　阔筋膜张肌和髂胫束相连，其解剖分布颇为复杂。它扮演着多种功能，不仅参与髋关节运动而且也通过阔筋膜（fascia latae）和ITB起到加强筋膜张力的作用。因此，TFL不仅能维持单腿站立时的姿势，而且还能避免因体重，地面冲击力以及两者形成的合力对股骨造成的拉伸应力（Tensile stress）。
　　局部解剖
　　讨论TFL的解剖离不开髂胫束。Pare等（1981）发表了可以说是迄今为止有关TFL最全面的解剖学和肌电学研究。在此之前，Kaplan在1958年提出了一项关于阔筋膜张肌和髂胫束的详尽研究2。
　　有趣的是，Kaplan的研究将人类TFL/ITB与其它灵长类和哺乳类动物进行了比较，发现人类是具有ITB的唯一哺乳类动物。Gottschalk等（1997）也对TFL和ITB的解剖及其功能做了大量补充3。而在这个千禧年，Fairclough等（2006）4和Feto等（2002）5通过对尸体和生物机制模型的研究更加丰富了TFL以及TFL与ITB两者相互关系方面的知识。
　　TFL和MLL(中间纵向层)
　　一般认为，TFL起自髂嵴，始于髂前上棘（具体位置位于缝匠肌起点的外侧）并随髂嵴往后延伸约2-5公分并整合入臀部筋膜（gluteal fascia）6，7，8。Pare等（1981）指出TFL实际上有两个功能意义和解剖意义都互不相同的起点，即内前（anteromedial, AM）起点和侧后（posterolateral）起点。我们会在后面详细讨论。
　　不过，最有争议的是TFL的止点位置。从现有研究来看，该肌肉不仅有附着于股骨的骨性止点，而且还有附着于髂胫束的筋膜止点。对于髂胫束（也叫做band of Maissai）的研究早就从1843年就已经开始。髂胫束一直被认为是连接髂骨和膝部之间的韧带组织，负责维持站立和走路时的机体稳定性10。Kaplan(1954)11后来的研究显示人类是拥有这一沿大腿外侧向下的筋膜带（髂胫束）的唯一哺乳动物。进一步的研究显示ITB在双足站立及平衡方面也发挥重要作用12。这一观点后来也被Feto等（2002）等的生物力学模型所支持13。
　　但是，后来的尸体研究除进一步解释ITB的精确解剖以及它与TFL及臀肌的关系之外，事实上更证明了相互之间的复杂性。大腿外侧的阔筋膜层次众多且相互连接。对于TFL特别重要的是该阔筋膜的中间纵向层（middle longitudinal layer, MLL）。此中间纵向层是一层厚厚的纵向排列的结缔组织，始于髂嵴并有几个不同的止点。中间纵向层（MLL）的绝大部分和内侧横向层（inner transverse layer）相互掺杂并直接附着于股骨。中间纵向层也含浅表纤维一直延伸至膝盖周围。
　　TFL位于髋关节前侧，就像三明治一样被浅层和深层的中间纵向层所包绕。另外，中间纵向层也有纤维直接和臀大肌的浅层纤维相融合。因此，中间纵向层部分融入臀大肌，也有部分融入TFL。
　　为了使TFL被中间纵向层包裹，事情也变得更为复杂。TFL远端止点的部分纤维也止于中间纵向层。TFL的内前侧纤维融入中间纵向层并往下附着于外侧髌骨支持带（lateral patella retinaculum）。因此，这多少会有点影响髌骨相对于股骨滑车沟的位置。
　　然而，内前侧纤维并没有跨过膝关节而附着在Gerdy’s结节，因此对胫骨的活动没有影响，它主要作用于髋关节。TFL的部分侧后纤维，与臀大肌浅层纤维伴行，融入中间纵向层并一直下行止于胫骨外侧结节。这才有了跨过髋关节起到稳定骨盆和下肢的作用。
　　深层TFL(inner TFL)
　　我们需要指出的是中间纵向层沿大腿一直下行并相当程度的融入阔筋膜的内侧横向层（inner transverse layer）。大腿上三分之一的内侧横向层相当发达和致密。这些横向纤维斜向延伸牢牢地固定在股骨上。这些横向纤维层组成大腿肌肉间（前部股四头肌和后部腘绳肌）的深部骨筋（osteo-fascia）厚间隔。来自于内侧横向层的纤维也接受来自臀大肌上部的纤维并共同组成上升段肌腱（ascending tendon）。侧后TFL并没有融入中间纵向层，也没有融入上升段肌腱而直接附着在肌肉间间隔，自然也就没有附着于股骨。换句话说，大部分的TFL通过上升段臀肌肌腱间接附着在股骨以及通过融入中间纵向层间接地附着于厚厚的横向层。
　　当沿着大腿继续往下，ITB仍保留阔筋膜的增厚部分并形成前部股四头肌和后部腘绳肌之间的筋膜屏障。该阔筋膜完全包绕大腿，并通过斜向走行的纤维束锚定在股骨远端外侧并与髌骨支持带相连16。这种纤维锚定带将ITB分为近端＂肌腱＂部分以及远端＂韧带＂部分。因此，Fairclough等（2006）认为TFL很少参与胫骨和膝关节运动，它的角色主要是参与髋关节运动。
　　TFL解剖小结
　　基于对当前TFL解剖知识的理解，我们小结如下： TFL的内前纤维融入中间纵向层并附着在髌骨外侧支持带。 TFL的侧后纤维附着于两个部位：1)融入中间纵向层附着在胫骨2)通过上升段臀肌肌腱附着在股骨 浅层中间纵向层全程往下分布并附着在髌骨或胫骨。 深层中间纵向层通过融入阔筋膜的深层横向层而附着在股骨。 这种复杂的附着处排列有效地影响着髋关节和膝关节周边肌肉的活动。
　　TFL的功能
　　内前纤维
　　该纤维的功能是屈曲髋关节（开链运动时），例如在行走的摆动相(swing phase)时屈髋。这已经被肌电图和电刺激实验所证实19。一旦后跟着地，TFL的内前纤维停止活动，这表明该肌肉需保持静息以允许支撑相（stance phase）时髋关节后伸。该肌肉的激活主要发生在跑步时的加速期，这再一次表明其主要作用是强有力的屈髋20。
　　在单纯的开链动力学运动中，内前侧纤维在屈髋及外展时获得最大程度激活。但是，如果髋关节外旋并内收则该纤维处于失活状态。因此，当你为患者制定臀肌或其它髋部外旋肌的康复训练方案时需要考虑到这一点21。
　　侧后纤维
　　该纤维在支撑相时获得最大激活。这表明这些肌肉在单腿站立时主要扮演着稳定髋部的作用。有趣的是，臀大肌上部纤维也同时被激活。考虑到侧后纤维同时也融入来自于臀大肌上部的肌腱，这表明侧后纤维以及上部臀大肌互相协调共同控制支撑相时骨盆的稳定性22。
　　作为髋部肌肉的重要组成部分，无论是TFL还是臀大肌都通过与中间纵向层，深部横向层以及肌肉间间隔的相互联系发挥着影响。它们通过网络状分布的筋膜有效地附着在股骨上。因此，可以认为TFL起自骨盆而止于股骨。在单纯的开链运动中，侧后纤维在髋关节内旋运动以及外展运动时获得充分激活。和内前纤维相类似，侧后纤维在髋关节外展并外旋时处于失活状态23。
　　在膝关节运动中的作用
　　大部分关于TFL在膝关节运动以及髌骨稳定性中所起作用的综合性研究都很难对其作用做一个明确描述。该肌肉几乎不对伸膝，屈膝或膝关节旋转起作用24。因此，之前所有关于TFL是股四头肌伸膝的协同肌或胫骨外旋协同肌的描述几乎都可以被摒弃。同样，对于TFL可以将髌骨拉向外侧的描述也很值得怀疑。TFL最大可能的作用是通过维持阔筋膜以及ITB远端融入髌骨支持带部分间的张力来间接地稳定髌骨25。
　　TFL功能小结
　　1.参与髋关节屈曲，内旋和外展。
　　2.和臀肌一起维持单腿站立时的骨盆稳定性。
　　3.维持伸膝时的筋膜张力。
　　4.通过ITB减少对外侧股骨的拉伸应力（这样可以解释ITB为什么存在于站立的双足人类中，但在四足哺乳动物中不存在，例如猩猩）。
　　5.通过与阔筋膜和ITB的连接，可以对髌骨施以轻微和精细地朝外和朝上的拉力。
　　未完待续......
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