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50岁女子十几年反复消化道出血,被细心专家查出原因

  ——袁媛/文 河南省人民医院消化内科
  一年前的某个傍晚,我院中心ICU接收了一位女病人。
  这个女病人约50岁,3天前突然出现黑便,很快就转为暗红色血便。血便每天2-3次,每次30-50ml左右,伴有头晕不适。患者立即到当地市医院就诊,一查血常规,大吃一惊,血红蛋白只有49g/L。要知道,正常女性的血红蛋白应该在110g/L以上,这个患者下降了一半还多,已经达到重度贫血的程度。
  当地医院立即按"消化道出血"给予对症治疗,可治疗期间,患者仍然间断便血。出血控制不住!怎么办?往上级医院转吧!于是患者到了我院的重症监护室。
  入我院后,仔细询问病情,这一问才了解到,患者已经不是第一次出血了,早在10余年前,就已经出现类似病史,对症治疗后好转,以后间断出现,出血前没有明显诱因,多次查胃肠镜,均未发现明确出血相关病灶。入住我院后,重症监护室的医护人员立即启动消化道出血的紧急治疗方案,嘱患者禁食补液、卧床休息、给予输注成分血、补充红细胞、纠正贫血、抑酸、止血等治疗,药物治疗能用的已经都用上了。但是入院后第二天,患者再次出现便血,同时伴有血压轻微下降,这一征象,提示患者存在活动性出血。
  怎么办?请消化科会诊吧,看看能不能采用内镜检查和治疗的手段呢。
  消化道出血依照出血的部位可以分为上消化道、中消化道和下消化道三个部分。上消化道出血多表现为呕血、黑便,因为血液流经小肠和大肠,经细菌作用后变为柏油样的黑色,一般包括食管、胃、十二指肠上段。下消化道出血多表现为红色或暗红色血便,一般包括结直肠。而中消化道出血,往往提示小肠出血,如果量大,可以表现为呕血,也可以表现为便血,量不多的时候还可以表现为黑便。上消化道或者下消化道的病变,通过胃肠镜,我们可以比较容易的探查到。这个患者是不是与此有关呢?
  很快,患者进行了胃镜检查,可胃镜显示,胃粘膜仅仅有些充血糜烂,没有看到任何与出血相关的病灶。这一结果,也在大夫的预料之中,毕竟之前也做过多次胃镜,都没发现相应的问题。可大夫们也担心,万一胃内有问题而没看到,现在正在活动性出血,检查的阳性率没准儿会高一些。可是依照现在的结果,上消化道出血的可能性可以排除掉了。那下消化道呢?会不会是下消化道出血呢?这个患者很快也进行了肠镜检查,肠镜探查一看,肠腔内大量的暗红色血迹,反复冲洗抽吸后,发现结直肠也没有明显的活动性出血相关的病灶。至此为止,上消化道和下消化道出血的可能都被排除了。按照上面的分析,这位患者出血部位最大的可能,就在中消化道了。而中消化道主要由小肠构成,小肠大约6-7米长,盘曲在腹部,普通内镜检查往往难以抵达,诊断尤为困难。
  这个患者会是小肠出血吗?该怎么检查呢?胃肠镜检查后的第二天,大夫们跟家属沟通后,我们进行了胶囊内镜的检查。胶囊内镜,顾名思义,就是一粒胶囊,而这个胶囊不是普通的药丸,里面有一个可以360度旋转的摄像头,病人吞入后,胶囊在消化道内一路下行,所经之处"边走边拍",可以帮助我们探查普通内镜无法到达的小肠,帮助我们寻找发现小肠的病灶。
  这个患者顺利进行了胶囊内镜的检查,同时继续积极的内科止血治疗。很快出血止住了,血红蛋白回升了,患者转到了消化内科病房,这时,胶囊内镜的结果也出来了,小肠内没有发现出血相关的病灶!是其他的位置出血吗?比如胆道、胰管?但是相关的检查没有发现明确的异常。是胶囊内镜检查的误差吗?胶囊内镜虽然可以360度旋转拍照,但是无法操控,因此存在观察盲区,要不要进一步进行小肠镜检查呢?小肠镜是一条细长内镜,结合外套管,可以充分短缩小肠,以实现完整检查小肠的目的,并且可以进行内镜下的活检、止血等治疗。但小肠镜检查时间长,费用高,风险大,一般不作为首选检查方案。患者目前精神状态恢复了,也不出血了,不想再进一步检查,要求出院了。可大夫们心里还是放不下,没有抓到罪魁祸首,总是不放心的。
  果然,就在2周前,这位患者再次来到我们医院。这次患者是以"黑便"为主要表现的。来我院之前,在当地再次进行了胃镜检查,不出所料,依然是阴性的结果。结合一年前的经验教训,丁辉副主任当机立断,马上安排小肠镜检查。
  住院第二天,检查各项指标稳定后,患者接受了小肠镜检查。负责检查的是经验丰富的周炳喜主任医师。周主任熟练的操作内镜及控制板,经口进镜。果然,胃腔内未见到明显血迹。继续进镜至十二指肠降部,这时,管腔内见到红色血性液体;再继续进镜,越过十二指肠乳头,看到一个巨大憩室,底部还能见到较大的暗红色血凝块。会不会是这里出血呢?继续进镜,却见肠腔内血迹越来越淡,进镜至距十二指肠屈氏韧带远端约1.5米的空肠,已经见不到明显血迹了。这时我们考虑,十二指肠乳头远端的憩室出血,可能性最大。于是周主任换用了治疗胃镜,再次到达十二指肠乳头远端,灭菌生理盐水反复冲洗,去除憩室内附着的血凝块,再仔细观察,发现憩室很大,在憩室中间形成了脊样的隆起,在隆起表面,我们看到了一根细细的血管在搏动性出血!就是这里了!大家都很兴奋!终于抓到"元凶"了!周主任不慌不忙,应用止血钳加持住这根"捣蛋"的血管,轻轻踩下电极板,很快,出血止住了!为了万无一失,又在血管上打了3枚金属夹,牢牢地夹闭了这根血管。至此,困扰这位患者十余年的出血,终于"寿终正寝"!患者2天后就顺利出院了。
  经过这位患者,我们反思,这个出血的位置,其实就在十二指肠乳头的远端。标准的胃镜检查,到达十二指肠乳头就可以结束了。但是在寻找出血病灶的时候,如果能稍稍往前探查几公分,也许早就能发现这个大憩室了,患者也不用再经受小肠镜之苦了。当然,也许当患者进行胃镜检查时,因为没有活动性出血,即便看到这个大憩室,也未必能发现这根小小的血管。医学的千变万化,有时会导致病变异常的"狡猾",我们临床大夫,既要胆大,也要心细,才能不放过病魔元凶。(本文由本号总顾问梁宝松教授推荐,梁宝松,1984年毕业于河南医科大学本科,河南省人民医院消化内科主任医师 教授)

整体养育儿童的发展是由三个维度构成的,缺一不可首届书评创作大赛邻居家妹妹从小都是由妈妈一手带大的,邻居家宝妈每天就是带娃做饭追剧,每天重复着这样的生活。后来我发现邻居家妹妹已经三岁了,却还不怎么会说话,不敢跟他人交流,脾气还非培养内心强大的孩子,就要避免受害者心态陷入习得性无助的循环中闪光时刻主题征文二期老师,我家孩子基础比较差,你要多帮我留意一下,多给他补补功课。老师,我家孩子有多动症,如果上课的时候他不专心,记得多提醒一下他。每年在刚开学的时候,总有那么几个给孩子取名李世民,其中的危害有多大?看看高大上的名是怎么取的爱是个动词姓名不仅仅是几个汉字符号那么简单,它实际上象征着一个人的身份。从一个人的姓名当中,我们可以看出他们家庭知识涵养以及父母的期望等等。一个好的名字对于孩子而言,是一份珍贵的礼孩子脾气爆学习能力差,不是遗传,也不是智商低,而是朋友今天在微信跟我说,她昨晚没控制住情绪,又朝孩子发火了,甚至出手打了孩子的小手。她说,当时孩子瑟瑟发抖地跟她说妈妈,不要生气,我以后会乖乖地时,心里瞬间闪过一丝心疼,但最终还是刹外卖小哥商场弹琴引鸡娃妈世界崩塌家长的育儿焦虑怎么破?01hr那天带孩子在小区一个沙坑玩沙,一个约摸56岁的孩子凑了过来,他手捧着几本书,背着一个大袋子,里面应该装着某种乐器。看到一群小朋友在玩沙,他眼里闪烁着羡慕与渴望融入的光芒,正一场家长会后,让我感受到当ampampquot学渣ampampquot与ampampquot学霸ampampquot妈是怎样一种体验上个礼拜开家长会,因为两娃同一所幼儿园,所以同一天开,大宝先,二宝后,时间间隔40分钟。本想如果来得及的话,两场都让他爸一人搞定,后来听老师说一场大约需要一个小时,可能来不及赶下一哄娃先把自己哄睡?想让孩子拥有高质量的睡眠,妈妈们不妨这样做曾听一个妈妈说我们家娃中午从不睡午觉,白天上窜下跳东奔西跑,到晚上还兴奋得不行,没过12点不会睡觉。第二天起床起码要叫五次以上,简直快要崩溃!这似乎是大多数妈妈的心声,孩子晚上不睡寒门真的很难出贵子吗?让我们用爱来改变孩子的未来育儿事务所有一项长达70多年,面向七万多名孩子的研究,揭开了养育的终极秘密。研究显示,家庭贫穷对孩子的一生有持续的消极影响,这听起来会令人有些沮丧,但这并不是最终的结论。从1970神兽出笼,如何母慈子孝地度过这个假期,看完这些你心里就有底了放寒假了,神兽出笼了!父母天不怕地不怕,就怕孩子放寒假。孩子一放假,父母就慌了神,整个节奏彻底被打乱!孩子一旦放松起来,坏习惯多了,不爱学习了,天天手机游戏不断。那么,这个寒假,要让孩子分房睡觉难不难?不难,我用十辆小汽车就搞定了最近发现,二宝在睡觉方面没有一点独立的迹象,反而越来越黏人。比如,睡觉一定要妈妈睡旁边,每到半夜,就会从小床爬过来,醒来找不到妈妈就会开始哭闹等等,搞得我烦躁不已。就连大宝也受到影我给孩子做早餐的思维,既听孩她妈指挥,又兼顾勤俭节约今天早上6点26分,闹钟准时响起,我艰难的爬起床,紧张的战斗即将打响,洗漱完毕,叫醒大宝,我便下楼去了厨房。此刻时间宝贵,由不得我挥霍,把孩她妈昨天晚上的交代迅速在脑海里过一遍,你
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