——袁媛/文 河南省人民医院消化内科 一年前的某个傍晚，我院中心ICU接收了一位女病人。 这个女病人约50岁，3天前突然出现黑便，很快就转为暗红色血便。血便每天2-3次，每次30-50ml左右，伴有头晕不适。患者立即到当地市医院就诊，一查血常规，大吃一惊，血红蛋白只有49g/L。要知道，正常女性的血红蛋白应该在110g/L以上，这个患者下降了一半还多，已经达到重度贫血的程度。 当地医院立即按＂消化道出血＂给予对症治疗，可治疗期间，患者仍然间断便血。出血控制不住！怎么办？往上级医院转吧！于是患者到了我院的重症监护室。 入我院后，仔细询问病情，这一问才了解到，患者已经不是第一次出血了，早在10余年前，就已经出现类似病史，对症治疗后好转，以后间断出现，出血前没有明显诱因，多次查胃肠镜，均未发现明确出血相关病灶。入住我院后，重症监护室的医护人员立即启动消化道出血的紧急治疗方案，嘱患者禁食补液、卧床休息、给予输注成分血、补充红细胞、纠正贫血、抑酸、止血等治疗，药物治疗能用的已经都用上了。但是入院后第二天，患者再次出现便血，同时伴有血压轻微下降，这一征象，提示患者存在活动性出血。 怎么办？请消化科会诊吧，看看能不能采用内镜检查和治疗的手段呢。 消化道出血依照出血的部位可以分为上消化道、中消化道和下消化道三个部分。上消化道出血多表现为呕血、黑便，因为血液流经小肠和大肠，经细菌作用后变为柏油样的黑色，一般包括食管、胃、十二指肠上段。下消化道出血多表现为红色或暗红色血便，一般包括结直肠。而中消化道出血，往往提示小肠出血，如果量大，可以表现为呕血，也可以表现为便血，量不多的时候还可以表现为黑便。上消化道或者下消化道的病变，通过胃肠镜，我们可以比较容易的探查到。这个患者是不是与此有关呢？ 很快，患者进行了胃镜检查，可胃镜显示，胃粘膜仅仅有些充血糜烂，没有看到任何与出血相关的病灶。这一结果，也在大夫的预料之中，毕竟之前也做过多次胃镜，都没发现相应的问题。可大夫们也担心，万一胃内有问题而没看到，现在正在活动性出血，检查的阳性率没准儿会高一些。可是依照现在的结果，上消化道出血的可能性可以排除掉了。那下消化道呢？会不会是下消化道出血呢？这个患者很快也进行了肠镜检查，肠镜探查一看，肠腔内大量的暗红色血迹，反复冲洗抽吸后，发现结直肠也没有明显的活动性出血相关的病灶。至此为止，上消化道和下消化道出血的可能都被排除了。按照上面的分析，这位患者出血部位最大的可能，就在中消化道了。而中消化道主要由小肠构成，小肠大约6-7米长，盘曲在腹部，普通内镜检查往往难以抵达，诊断尤为困难。 这个患者会是小肠出血吗？该怎么检查呢？胃肠镜检查后的第二天，大夫们跟家属沟通后，我们进行了胶囊内镜的检查。胶囊内镜，顾名思义，就是一粒胶囊，而这个胶囊不是普通的药丸，里面有一个可以360度旋转的摄像头，病人吞入后，胶囊在消化道内一路下行，所经之处＂边走边拍＂，可以帮助我们探查普通内镜无法到达的小肠，帮助我们寻找发现小肠的病灶。 这个患者顺利进行了胶囊内镜的检查，同时继续积极的内科止血治疗。很快出血止住了，血红蛋白回升了，患者转到了消化内科病房，这时，胶囊内镜的结果也出来了，小肠内没有发现出血相关的病灶！是其他的位置出血吗？比如胆道、胰管？但是相关的检查没有发现明确的异常。是胶囊内镜检查的误差吗？胶囊内镜虽然可以360度旋转拍照，但是无法操控，因此存在观察盲区，要不要进一步进行小肠镜检查呢？小肠镜是一条细长内镜，结合外套管，可以充分短缩小肠，以实现完整检查小肠的目的，并且可以进行内镜下的活检、止血等治疗。但小肠镜检查时间长，费用高，风险大，一般不作为首选检查方案。患者目前精神状态恢复了，也不出血了，不想再进一步检查，要求出院了。可大夫们心里还是放不下，没有抓到罪魁祸首，总是不放心的。 果然，就在2周前，这位患者再次来到我们医院。这次患者是以＂黑便＂为主要表现的。来我院之前，在当地再次进行了胃镜检查，不出所料，依然是阴性的结果。结合一年前的经验教训，丁辉副主任当机立断，马上安排小肠镜检查。 住院第二天，检查各项指标稳定后，患者接受了小肠镜检查。负责检查的是经验丰富的周炳喜主任医师。周主任熟练的操作内镜及控制板，经口进镜。果然，胃腔内未见到明显血迹。继续进镜至十二指肠降部，这时，管腔内见到红色血性液体；再继续进镜，越过十二指肠乳头，看到一个巨大憩室，底部还能见到较大的暗红色血凝块。会不会是这里出血呢？继续进镜，却见肠腔内血迹越来越淡，进镜至距十二指肠屈氏韧带远端约1.5米的空肠，已经见不到明显血迹了。这时我们考虑，十二指肠乳头远端的憩室出血，可能性最大。于是周主任换用了治疗胃镜，再次到达十二指肠乳头远端，灭菌生理盐水反复冲洗，去除憩室内附着的血凝块，再仔细观察，发现憩室很大，在憩室中间形成了脊样的隆起，在隆起表面，我们看到了一根细细的血管在搏动性出血！就是这里了！大家都很兴奋！终于抓到＂元凶＂了！周主任不慌不忙，应用止血钳加持住这根＂捣蛋＂的血管，轻轻踩下电极板，很快，出血止住了！为了万无一失，又在血管上打了3枚金属夹，牢牢地夹闭了这根血管。至此，困扰这位患者十余年的出血，终于＂寿终正寝＂！患者2天后就顺利出院了。 经过这位患者，我们反思，这个出血的位置，其实就在十二指肠乳头的远端。标准的胃镜检查，到达十二指肠乳头就可以结束了。但是在寻找出血病灶的时候，如果能稍稍往前探查几公分，也许早就能发现这个大憩室了，患者也不用再经受小肠镜之苦了。当然，也许当患者进行胃镜检查时，因为没有活动性出血，即便看到这个大憩室，也未必能发现这根小小的血管。医学的千变万化，有时会导致病变异常的＂狡猾＂，我们临床大夫，既要胆大，也要心细，才能不放过病魔元凶。（本文由本号总顾问梁宝松教授推荐，梁宝松，1984年毕业于河南医科大学本科，河南省人民医院消化内科主任医师 教授）
乳牙换恒牙前后注意啥？乳牙换恒牙最早始于5岁很多人都以为小孩换牙是在6岁左右，实际上，从5至7岁开始，孩子的乳牙就会一颗一颗松动脱落，原有的牙被更换，以前没有的牙慢慢萌出，最晚换完在12到14岁，除智齿荐书非暴力沟通推心置腹的谈话，就是心灵的展示温。卡维林说过推心置腹的谈话，就是心灵的展示。本周我阅读的书籍非暴力沟通，正是一本教我们如何推心置腹地进行谈话的书。非暴力沟通的理念，是由马歇尔卢森堡博士在1963年首次提出的。马初二学生上课视力突然模糊，检查结果吓坏父母小崔崔是贵阳某中学一名初二的学生，有次在上体育课的时候，突然感到视力模糊，看不清楚东西。回家后，小崔崔就把这事儿告诉了父母，父母第二天就带着小崔崔去了某医院检查眼睛，但是没有查出结警惕！11岁男孩脖子长包，竟是鼻咽癌晚期，父母忽视这2个细节小城今年11岁了，马上进入初中。小城说第一次发现自己脖子上有个包块时，是5年级下半年，那时跟同学一起去游泳，偶然间摸到了这个包块。但是因为摸着不痛，所以自己也没太在意，就没告诉爸妈你关心过孩子吗？12岁男孩成绩一落千丈，竟是由于它小伟今年12岁，在贵阳某初中上学。前段时间开始，小伟时不时发现自己的鼻腔里有血丝，一开始自己没太在意，以为是天气干燥所致，就没给家长说，自己去药店买了些鼻腔喷雾，以为过一段时间就会天！12岁女孩鼻腔里长了一坨肉，吓坏了父母小双今年12岁了，是一个活泼可爱的小女孩。一直以来，小双的成绩都很好，但是这学期开始，小双的成绩明显有所下降。小双父母有些担心，一问小双才知道原来是女儿生病了。小双说，大概从三个多心痛！10岁男孩发育仅到6岁，一查竟是腺样体肥大作怪小欧今年10岁了，但是一家人却怎么也开心不起来。怎么回事？原来，小欧虽然10岁了，但是看上去只有6岁左右的模样，每次一起出门，别人都说小欧是不是还在上学前班，导致小欧父母尴尬又难过痛心！14岁男孩竟已是癌症晚期，因平时常吃这个食物小杰今年14岁，是一个活泼好动的男孩，在贵州某个镇上读初三。小杰家庭条件不是很好，所以父母常年在外打工，小杰一直跟着爷爷奶奶住。某天，小杰有些鼻塞，早上起来擦鼻涕发现里面有些血丝，完成一颗种植牙的修复，需要经历哪些步骤？随着医疗技术的发展，假牙的种类日益变多，每种假牙都各自具有其独特的优势，牙缺失患者可以根据自己的实际情况选择适合自己的款式。而这其中，种植牙逐渐以自然美观稳固性强咀嚼效率高与真牙近牙齿变色怎么办？这些攻略值得收藏世界上最痛苦的距离，除了生与死，还有你的牙从前干净洁白，而今黑又黄！这篇文章正是要告诉你，你是如何让你的大白牙，一步一步走到今天黑又黄的地步？当然，我们还会告诉你，如何让你成功逆转术后如何维护，才能让种植牙更持久？很多人会有这样的疑问，为什么同样是种植牙，有的人能用几十年甚至终身，而有的人几年就掉了，是种植牙打开的方式不对吗？关于种植牙的使用寿命，除了种植体品质种植医生技术种植医院设备等外部