40岁男子吞咽困难三年治疗无效，县级医院认为病不重不给办转诊

　　——荆延存/文 河南省人民医院规培生（ 夏邑县人民医院消化内科
　　一波三折追凶救人
　　这是个在祖国边陲开货车的不到40岁男司机，平时一向身体健康。可是，从三年前开始，他有时候吃饭的时候咽不下去，因为症状不算太重，也没有太在意这回事。从去年上半年开始，这吞咽困难越来越厉害了，严重的时候一口饭都咽不下去，而且还伴有反流的症状，比如烧心，夜间呛咳。于是就诊于当地的医院。那里的医生给他做了胃镜，发现食管和胃黏膜结构无明显异常，没有见到明显的占位性病变，就按照慢性胃炎给他开了一些奥美拉唑之类的药物。
　　但是，无论怎样治疗，他那咽不下去的毛病却是一点都没有好转，这到底是什么病呢？
　　恰巧这位师傅认识一个在当地开医院的老乡，他的那位老乡是梁宝松教授原来教过的学生，于是那个老乡院长就给梁教授联系，询问梁教授能否接诊这位患者，梁教授考虑他们所在的地方距离郑州太远（坐飞机需要差不多6个小时），就要求那位院长提供患者详细的资料，看看能否给予指导，让患者留在当地治疗。
　　根据这位院长提供的患者信息，梁宝松教授做了如下的分析，吞咽困难的诊断思路：吞咽困难，首先分清楚是喝水喝液体呛咳还是固体食物咽下困难，呛咳可能是延髓疾病引起，固体食物咽下困难是食管疾病引起，咽下困难需要按照以下顺序思考，1.食管恶性肿瘤，例如食管癌，贲门癌，表现为进行性吞咽困难；2.食管良性狭窄，例如瘢痕食管狭窄或者食管良性肿瘤，表现为程度相同的吞咽困难；3.食管贲门的括约肌疾病，例如贲门失弛缓症，表现为变化多端的间断性吞咽困难，还可以有夜间呛咳，哮喘等表现；4.食管外疾病导致食管受压，例如纵隔肿瘤，可能有食管外压疾病的证据；5.全身疾病的食管表现，例如硬皮病等，可以有相应全身疾病的特征；6.功能性心理障碍性疾病，会有明显的心理障碍，并且首先排除了器质性疾病才可以诊断。
　　根据这些分析，梁教授认为他可能是贲门失弛缓症，因为当地无法做胃镜隧道治疗，所以建议患者来河南省人民医院消化内科住院治疗。
　　患者来到河南省人民医院消化内科门诊找到梁教授，经过面诊，梁教授建议患者回河南老家办理转诊手续，过来住院治疗。可是，当地的县医院医生，没有给他办理转诊，而是直接给他开了胃镜检查，并且告诉他，说是食管和胃粘膜没有癌症，只是炎症，不需要转诊，还是给他开的治疗胃炎的药物，结果可想而知，他的症状没有任何改善！于是患者再次找到梁教授，表示就是完全自费，也要在省医院消化内科治疗，梁教授只好把患者收进了病房。
　　接诊这个患者后，我首先按照梁宝松教授教导的吞咽困难诊断思路做了全面认真的思考，根据食管黏膜正常，无明显占位性病变，这个可以排除食管癌，食管官腔无明显狭窄，这个可以排除食管良性狭窄和食管外压，认为是贲门失弛缓的可能性较大，不过诊断贲门失弛缓最佳检查是上消化道造影和食管测压，而不是胃镜检查。于是直接给患者做了上消化道钡餐造影，结果显示：造影剂通过障碍，鸟嘴征，这就是典型的贲门失弛缓症！后来的食管测压也进一步证实了贲门失弛缓的诊断。
　　诊断明确了，由我们医疗小组的邝胜利博士给患者亲自做了贲门失弛缓的内镜治疗POEM手术，也就是通过胃镜，在食管内第一层和第三层之间挖隧道，再用电刀切断病变的括约肌，患者术后吞咽困难症状已经完全消失。现在已经康复出院。
　　回头再看这个患者一波三折的求医过程，我不由得感慨万千！一个患者，不远万里，来省医院找到梁宝松教授看诊，查到了疾病的元凶，获得了治愈，不能不为患者高兴，但是，为什么那么多的医生还没有做出正确诊断？大概他们缺少了良好的临床思维习惯，他们还没有从根本上、机理上去理解疾病和检查方法，我也真的很幸运，能够跟随梁教授学习，接受他的言传身教和传帮带！