子宫都没有了，哪来的子宫肿瘤？

　　她11个月前就切除了子宫，但是11个月后，她又发现了盆腔巨大肿块，初步考虑来源于子宫！
　　那天告诉大家，我们全院这一周都在为一件事情忙碌，中国医学科学院肿瘤医院·深圳医院（即＂深圳市肿瘤医院＂），经过长达数年的筹备，今天完成了第一台全麻手术。还是一块实实在在的＂硬骨头＂——子宫平滑肌肉瘤复发，盆腹腔多处转移灶，两个最大的肿块重达1.1kg。
　　大家知道，我过去并不专门从事肿瘤专业的，虽然做普通妇产科，癌症手术也上过不少，但是这种复发肿瘤的手术，这种肉瘤复发的手术，我还是第一次上。在接手这个病人的过程中，我反复跟患者和家属沟通，因为自己知识水平和经验有限，我不断脑补和子宫肉瘤相关的各种知识，对这个病，对这个病人的认识，也是几经反复。
　　首先给大家简单介绍一下，什么是肉瘤。
　　肉瘤，是一种来源于间叶组织的恶性肿瘤。恶性肿瘤，分上皮来源的，就是我们平常说的＂癌＂，分间叶组织来源的，就是我们大夫说的＂肉瘤＂。普通老百姓通常不知道＂肉瘤＂，只知道＂癌症＂是恶性的。所以，有时候为了让老百姓便于理解，我们也会直接把各种恶性肿瘤，都告知为＂癌症＂。但这并不准确，只有上皮来源的恶性肿瘤叫＂癌症＂，间叶组织来源的恶性肿瘤，不叫癌症，叫做＂肉瘤＂。比如，骨肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤，还有魏则西所患的滑膜肉瘤等，还有很多类型。这些都是恶性肿瘤，都不会比癌症好到哪里去，相反，它们比癌症更可怕的是，对放化疗敏感性普遍较差，复发率高，很多类型生存预后并不乐观。
　　子宫肉瘤非常罕见，发病率低，在法国George曾报道，法国子宫肉瘤发病率大约为3.3/10万。文献报道的子宫肉瘤，在所有子宫恶性肿瘤中，大约都只占1%~6%。中国医学科学院肿瘤医院，在1958年~1993年，35年间，总共只收治了子宫肉瘤116例，其罕见程度可见一斑。在我的职业生涯中，10多年来，这是我见过的第4例子宫肉瘤。
　　子宫肉瘤有十多种类型，最常见的是子宫内膜间质肉瘤、平滑肌肉瘤。不同类型肉瘤恶性程度，预后差别很大，影响因素复杂。子宫肌瘤恶变可能性低，子宫肌瘤恶变而来的子宫肉瘤预后相对较好。
　　子宫平滑肌肉瘤，对放化疗敏感性差，治疗主要以手术为主，放化疗为辅。迄今为止，对于是否接受放化疗，合适接受放化疗，学术界仍然在探讨、在争议。
　　肉瘤还有一个重要的特点：血供丰富，容易出血，手术出血风险大。盛院长叙述，他做的最凶险的一例子宫肉瘤患者，输了6800ml血。
　　初识
　　刚得到消息是上周六的事儿，接到同事的电话，说一个子宫肉瘤复发的患者想来找盛院长看病。这是个60岁的老太太，有一堆非常孝顺的子女。11个月前手术发现的子宫平滑肌肉瘤，高分化，期别较早。现在发现盆腔有一个巨大肿瘤，辗转当地几家医院，都收治不了。家属通过丁香园了解到，盛院长是治疗妇科肿瘤的专家，有过治疗子宫肉瘤的成功经验，慕名前来。
　　说实话，刚听到说是子宫肉瘤，还是复发，还是巨大肿块，我的内心是拒绝的——还能治吗？放化疗都不敏感，手术出血风险很大，能手术吗？
　　第一次沟通——迟疑
　　周一早上，病人在一家人陪同下，再次来到妇科门诊，盛院长亲自接见，在详细了解病史，亲自阅片后，跟家属进行了深度沟通。
　　对于病人和家属来讲，最纠结的问题在于：这病能不能治，手术能不能做？做了能否保证效果？能不能切干净？手术后能活多久？病人最后会不会很痛苦？
　　对于医生而言主要考虑的问题是：这个病下一步该怎么处理？病人是否有治疗意愿？家属是否相信我们？
　　虽然我们也想知道病人预后究竟会怎么样，虽然我们能通过查阅文献了解这个疾病的大致预后，但是这些都是别人的预后，面对眼前这个人，医生并无法给出答案。
　　所以，医患之间在对于疾病的关注点是不一样的，尤其是针对具体病人的时候。
　　真心很欣赏这一家子，子女非常孝顺，尤其是小儿子，在母亲患病后，为了能给母亲最好的治疗，通过各种渠道学习了解疾病相关的知识。这还不是重点，重点是，他非常懂得通过正确的渠道，获取有价值、可信度高的信息，而不是只会＂某度＂。他会去查阅专业的学术文献，选择医生群体主要光顾的互联网平台。这使得我们和他的沟通过程，显得无比顺畅，我们所讲的，他基本都能听懂，并能接受，他提的问题，也基本都能问到点子上。
　　他们明白，对于恶性肿瘤，医生无法确保治疗的预后，尤其是一些无法彻底治愈的恶性肿瘤，延长生存、改善生存质量，是我们的唯一目的。虽然他也会纠结，万一治疗了，结果更差怎么办？但是他并不会在这种无法验证，也毫无价值的问题上纠结很久。
　　来这里之前，他已经有了解到，盛院长曾收治过很多类似肿瘤复发的患者，做过很多类似的手术。当盛院长确认，这个手术可以做之后，他们也只是稍稍犹豫了一下，之后便很快决定办理了入院手续。
　　为什么会犹豫？
　　医院是新开的，各种设施，各个科室、部门的配合协调会怎么样，他们并没有底。他们唯一信任的只有盛院长一人。
　　为什么下决定？
　　对于科室第一例手术病人，还是一例风险很大的手术病人，这么大一家医院，不可能拿这件事开玩笑，势必会倾尽全院之力，以力保漂亮地打响第一炮。我想，最终也许是医生和蔼的性格，中肯而客观的沟通，打动了家属，虽然仍有迟疑，但是他们也很 清楚，这个病摆在那里，这个病的特性他们也很清楚，我们都希望有最好的选择，但是我们永远不会知道最好的选择是什么，我们唯有信任我们眼前看得见的。
　　第二次沟通——信任
　　病人入院后，做了一系列的检查。全身的影像学扫描，盆腔的核磁共振。核磁共振正式报告出来后，明确了盆腹腔多发肿物，其他部位初看没发现显著病灶。血液检查各项结果均较理想，科室几个医生在盛院长主持下经过讨论之后，我迫不及待地跟一众家属进行了入院后的第一轮沟通。
　　盆腹腔多发肿瘤，如果要改善病人症状，延缓并发症的发生，手术切除应当是首选方案。但是手术风险存在极大的不可预期性，尤其是出血的 问题，肉瘤往往血供丰富，有可能发生致命性的大出血。影像学上，虽然并没有明确肠道、大血管侵犯征象，但是就肉瘤的特性而言，病人盆腹腔内的具体情况，在开腹之前仍然未知。
　　我们需要预备大量的血，我们需要考虑切肠子的可能，我们要想到肿瘤有无法切尽的可能，我们需要考虑如果侵犯范围太广，手术后是否会对病人的生存质量造成显著影响……很多问题都需要在手术台上去做取舍。
　　然而，很显然我的功课并没有做足，家属的一串疑虑，竟还是让我哑口无言。如果肝脏有转移怎么办？如果肺部有转移怎么办？如果残留病灶还能有什么办法？我只能回答他们，如果要治疗，现在首先要考虑解决的，就是盆腹腔内最主要的复发病灶，我现在能思考的，主要就是手术当中可能遇到的问题。我们会提前联系血库预备4000毫升以上的血液储备，我们会提前做好肠切除、肠吻合的相关准备，我们会预备病人术后的各种营养支持，我们会预备预防术后感染的相关方案，我们会联系好兄弟单位的合作……
　　一家新开的医院，新开的科室，新开的手术，我并没有底气说我们的是最牛逼的，但是我想你们保证，我们的态度是最端正的，我们的服务是最到位的。
　　接下来的几天，我们一直在为术前的各项事宜忙碌！原定周四的手术，也推迟到了周五。
　　第三次沟通——拍板
　　我想，在对付恶性肿瘤，尤其是晚期肿瘤的思考逻辑上，我还是有欠缺的。过去，对于肿瘤手术的认识，我一致认为，一旦考虑全身转移（Ⅳ期肿瘤），肯定没有手术价值。尤其是当CT正式报告出来之后，我蒙圈了！肺部有散在小结节，不排除转移瘤。手术还能做吗？本来风险就这么大！咱们新开的医院，新开的科室，冒这么大 风险值得吗？
　　当我把情况向领导汇报后，领导只说了几个字＂预料之中＂！言外之意，手术还是该做！让我再次把情况跟家属沟通的时候，家属也是犹豫的。＂腹部的大肿块解决了，肺部的怎么办？＂
　　我翻阅了1000多页的《妇科肿瘤学》大部头教程，想从中找到答案，真的没有太多办法。但是手术就不能做了吗？为什么肺部可疑转移结节会是预料之中？
　　肉瘤的特性，血性转移是常见的转移途径。肿瘤细胞经静脉回流到心脏，下一站就直接到肺。
　　很多时候，我们难以作出决策，其实是因为把问题想得太复杂了，其实会有更简单的思考逻辑。
　　第一：我们能做什么？
　　第二：我们是否尽力了？
　　想明白这两个问题，事情自然就变得明朗了！
　　纵然我们并不能预测病人预后究竟会怎么样，但是摆在眼前的，盆腹腔的巨大肿块，是非常明确的，是可尝试去切除减瘤的，并且极大可能性是可以切除的。病人目前的一般状况尚且不错，但盆腹腔肿瘤会继续长大是毫无疑问的。巨大的病灶，会加速肿瘤的转移。对于眼前可能尝试的事情，都还没有做的情况下，我们如何有理由去思考以后呢？
　　手术顺利完成！
　　昨天，手术室问我，预计手术要多久。我说，你们就按5~10小时准备吧！而结果完全超出我们的预期！
　　手术时间3小时44分！我已经记不清总共清除掉多少个病灶，只知道最大的两块重达1.1kg。估计失血量1700ml，目前病人状况良好。
　　未免引起观众的不适感，特地给图片打了码。注射器上1毫升的刻度是1cm。
　　接下来，病人还有几关要闯，比如肠，比如伤口愈合！
　　还是那句话，兵来将挡水来土掩，大仗都顺利打下来了，后面的问题，相信都能各个击破！
　　＂我们的努力，全因你们的坚持！＂
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