最精彩的内容，总是在最后，不要错过哦！ ※什么是子宫内膜异位症？ ※子宫内膜异位症有什么症状，为什么会有这些症状？ ※如何能确诊？ ※疼痛的问题怎么解决？ ※什么情况下需要手术？ ※有些什么手术方式？ ※不做手术怎么治疗？ ※复发的问题怎么解决？ ※和妊娠之间的相爱相杀！ ※怎么知道自己会不会得子宫内膜异位症？ ※什么是子宫内膜异位症※ 说子宫内膜异位症很多人可能比较陌生，但说到巧克力囊肿、子宫腺肌症，大家就比较熟悉了。 巧克力囊肿和子宫腺肌症，是子宫内膜异位症最常见的表现形式。而子宫内膜异位症，可以有很多表现形式，关键词在于＂异位＂两个字。顾名思义，就是子宫内膜，＂异位＂即长到了不该长的地方。 那么，它可以异位当哪些地方呢？ 最常见的部位，卵巢，就是大家所熟知的卵巢巧克力囊肿，还有子宫肌层，就是大家熟知的子宫腺肌症。 事实上，子宫内膜可以异位到身体任何部位，比如：直肠、膀胱、输尿管、肾脏、鼻腔、大拇指……是任何地方，所以就不一一列举了。 有的人周期性血尿，可能是肾脏、膀胱或者输尿管内膜异位症；有的人周期性流鼻血，可能是鼻腔的子宫内膜异位症。 为什么强调周期性？这就要说到子宫内膜异位症的原理及其和临床症状的关系了。 ※子宫内膜异位症的原理及临床表现※ 子宫内膜异位症，是子宫内膜长到了不该长的地方。子宫内膜有个什么特点呢？它会随着体内雌孕激素的周期性变化，发生周期性脱落出血——也就是来月经。 月经是怎么来的，子宫内膜异位症的症状就是怎么来的。因为月经有周期性，所以子宫内膜异位症的症状就是周期性的。典型的子宫内膜异位症，和我们的月经周期是高度一致，存在明确时间关联的。 也就是说，来月经的时候，子宫在出血，子宫内膜异位症的病灶也在出血。 这就不难理解子宫内膜异位症的症状，为什么会表现为痛经了！ 子宫内膜异位症的临床表现很复杂。关于子宫内膜异位症的分类，各种分类名称，其实都是其不同的临床表现形式。分类是按病灶部位分的，其临床表现也是根据病灶部位而有所区别。不过，疼痛，是几乎所有子宫内膜异位症的共同表现。 子宫内膜异位症的典型症状：进行性加重的痛经。 教科书上写＂继发性痛经，进行性加重＂。如果本来是不痛经的，不知道哪一天开始痛经了，并且一次比一次严重，那多半就是子宫内膜异位症。 原发性痛经为什么没那么典型？因为我们不好判断，你是原发性痛经，还是子宫内膜异位症引起的痛经。原发性痛经的原因很复杂，以后专门撰文讲述。 痛经，有继发的，有原发的。 什么是继发性痛经？ ＂妈蛋，我才知道来月经还有痛经这一说。＂这叫继发性痛经。以前都不痛，后来知道痛了。 什么是原发性痛经？ ＂怎么你们来月经从来不痛么？来月经不是会很痛的么？＂这叫原发性痛经。从来没体验过，什么叫做＂不痛经＂。 很多痛经，是找不到原因的，未必都是子宫内膜异位症，而＂进行性加重＂，也就是一次比一次痛的严重的痛经，子宫内膜异位症的可能性就很大了。 子宫内膜异位症为什么会痛？ 因为血流不出来，聚集在病灶那里，形成张力，因＂胀＂而痛；或者刺激局部出现炎症反应，炎症因子刺激腹膜，因＂激惹＂而痛；或者刺激局部平滑肌收缩，因＂痉挛＂而痛。 子宫内膜异位症按病灶部位分了常见的如下几类： 腹膜型：长在腹膜表面，你看不见，我看不见，它就在那里，时而痛，时而不痛。痛得严重了，你求医，医生决定给你做腹腔镜检查才能看见并确诊。但是腹腔镜又不能随便做，因为有的痛，未必能找到原因，做腹腔镜扑空的可能性是有的。 卵巢型：典型表现就是卵巢巧克力囊肿。会痛，B超会发现囊肿。根据和周围粘连情况，分了几个档次。 Ⅰ 型：囊肿直径多小于2cm，囊壁多有粘连、层次不清，不易剥离。 Ⅱ型：又分ABC三种。 ⅡA：卵巢表面小的内异症种植病灶，合并生理性囊肿，如黄体囊肿或滤泡囊肿，手术容易剥离。 ⅡB：卵巢囊肿壁有轻度浸润，层次较清楚，手术较容易剥离。 ⅡC：囊肿有明显浸润或多房，体积较大，手术不易剥离。 深部浸润型：不在卵巢，不在子宫，但是还在子宫卵巢周期。指病灶浸润深度≥5毫米，包括位于骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆、阴道直肠隔、直肠或结肠肠壁的内异症病灶，也可以侵犯至膀胱壁和输尿管。简称DIE（deep infiltrating endometriosis）。这是比较麻烦的类型，疼痛严重，B超啥也看不着，手术也难做，要做可能还涉及切肠子。技术高超的妇科手术大夫，经常用DIE来显摆自己高超的手术技巧。 其他：就是其他任何部位的内异症，包括：瘢痕内异症（腹壁切口及会阴切口）、肺、胸膜、鼻腔、脑袋、大拇指……等部位的内异症。 子宫腺肌症：是单独被列为一类的典型范例。没有在上述归类中体现，有专门的指南。 为什么会形成巧克力囊肿？ 卵巢是最容易发生子宫内膜异位症的部位，其机理并不清楚，有很多种病因假说，没一种是可靠的。所以，这里不是要说巧克力囊肿的病因。 卵巢部位的子宫内膜异位症，出血在卵巢内聚集，形成囊肿，每次来月经都会使得囊肿内积血增加，而卵巢又是一个比较容易膨胀的组织器官，所以会越来越大。 为什么是巧克力？其实现在标准命名已经更改为＂子宫内膜异位囊肿＂。因为＂巧克力囊肿＂，是得名于其囊液颜色是巧克力色。巧克力色的本质是陈旧性出血的颜色。因为任何原因造成的陈旧性出血，都会是巧克力色的，比如陈旧性的血肿，也会是巧克力色。所以规范的名称应该是＂子宫内膜异位囊肿＂。 巧克力囊肿是个俗称，特指卵巢的子宫内膜异位囊肿。巧克力囊肿，是子宫内膜异位症的一种临床表现。 任何部位的子宫内膜异位症，其病灶内，都可能发现肉眼可见的巧克力样的液体聚集，包括子宫腺肌症，深部的DIE。 不孕症是子宫内膜异位症的临床表现之一 不孕症，在子宫内膜异位症患者中的诊断率，高于普通人群。而不孕症患者中，子宫内膜异位症的诊断率，也高于普通人群。 如何解读这句话？ 也就是说，子宫内膜异位症的部分患者怀孕可能会比较困难。在合并有子宫内膜异位症的不孕症女性中，通过治疗子宫内膜异位症，有的就可以成功获得妊娠。 子宫腺肌症的两大临床表现：痛经&出血 子宫腺肌症，大多 是因为严重的痛经，或者月经过多发现的。B超表现为子宫增大，肌层回声不均匀，前后壁厚度一致，提示内膜线前移。 但是也有一些子宫腺肌症，并没有显著的临床表现，仅仅是B超显示子宫增大，可疑为腺肌症的。而子宫腺肌症可怕就可怕在，症状严重，痛不欲生，如果没什么症状，那就并不可怕了。 CA125升高，是癌症吗？ 关于这个，需要明确几点： 第一，CA125 升高，不是诊断癌症的直接证据。一些良性疾病，比如子宫内膜异位症，普遍都有CA125升高，我见过最高的有高到400多的。 第二，有的卵巢癌，CA125并不高。所以，不要因为单纯CA125高的问题吓唬自己。首先你不能无根据的害怕，问题交个医生，这样更利于医生对你说出正确的话（理由不多说了，因为你害怕病，而医生害怕你）。 第三，CA125持续升高，或者显著升高，需要怀疑癌症。比如，临床上遇到CA125一两千的，几大千这种，医生会重点向卵巢癌方向去排查确诊。 ※如何能确诊※ 首先，如果有痛经、不明原因盆腔痛的症状，然后又查不出原因，不要着急确诊的事儿！ 因为——当确诊一个疾病，缺乏性价比的时候，我们不应该纠结于＂医生为什么不能给我确诊！＂ 内异症的确诊，必须是手术！腹腔镜手术，是诊断内异症的金标准！ （什么时候需要手术，后面有讲述） B超不是能确诊吗？ 不能！ B超看到典型声像的巧克力囊肿、子宫腺肌症，我们也只是结合临床症状，临床诊断。临床诊断，并不是金标准。 有哪些临床诊断的辅助工具？ 首先是B超！典型的卵巢子宫内膜异位囊肿的超声影像为无回声区内有密集光点。 然后，CT和MRI，对于浸润直肠或阴道直肠隔的深部病变的诊断和评估有一定帮助。 所谓＂临床诊断＂，就是临床表现+辅助检查工具的诊断。 所谓＂病理诊断＂，是通过手术获取到病灶，做成病理切片，显微镜下的诊断。这个是金标准。 ※疼痛的问题怎么解决※ 有一、二、三步！三个步骤去分析。 第一步：看有没有明确手术指征。什么是手术指征，参看下一章节！ 第二步：没有手术指征的药物选择。 非甾体抗炎药：芬必得、布洛芬，这类就叫做非甾体抗炎药。痛的时候吃。 这是纯粹针对疼痛的对症处理。 性激素相关的药物：以下几种，性激素相关的药物，是针对病灶的。原理就是，抑制子宫内膜细胞的生长，从而对病灶起到抑制作用，缓解疼痛。 从抑制强度来说：GnRH-a＞高效孕激素＞短效口服避孕 从价格来说：GnRH-a＞高效孕激素＞短效口服避孕 从副作用来说：GnRH-a＞高效孕激素＞短效口服避孕 短效口服避孕药：妈富隆、达英-35、美欣乐、优思明、敏定偶等。抑制作用弱，可长期服用。 高效孕激素：代表醋酸甲羟孕酮、孕三烯酮。原理，持续服用，可以不来月经，类似假孕状态，子宫内膜暂时萎缩一段时间，兴许病灶会被吸收一部分。 GnRH-a：促性腺激素释放激素，如戈舍瑞林、亮丙瑞林等。其原理就是，模拟绝经状态，绝经状态卵巢激素不释放，那子宫内膜自然就不长了。不过会伴有更年期症状，也是可逆的，停药后，卵巢功能如故。 带高效孕激素的节育环：曼月乐，主要是用于子宫腺肌症。 第三步，药物治疗无效，考虑手术治疗。这里的手术治疗，并不像第一步的时候，那样有明确的手术指征，因为痛经而手术的话，手术之前，建议做详细的评估。 尤其是对于慢性盆腔痛的手术，为什么不轻易做，因为很可能扑个空。 所以，真正如果因为痛经的问题，走到这一步，一定需要医患良好的沟通，双方获得互信，要有全面的检查，实在是大家都不容易。 ※什么情况下需要手术※ 第一，卵巢巧克力囊肿的手术指征：大小标准，直径≥4cm。（太小了手术剥离困难，且卵巢损伤可能更大）。 第二，合并不孕症。本来，腹腔镜检查，就是诊断和治疗不孕症的重要手段。如果考虑子宫内膜异位症，那么做手术的理由就更充分了。 第三，痛经药物治疗无效。 第四，子宫腺肌症。对于症状严重到一定程度的子宫腺肌症，只有手术一条路。而且也首选手术。而且是切除子宫，当然前提是完成了生育。而对于有生育要求，合并不孕症的，如果手术，可以考虑病灶楔形切除，不过是干净的。腺肌症不同于子宫肌瘤，它没有明确边界。 ※有些什么手术方式※ 卵巢囊肿剥除术：适用于巧克力囊肿 卵巢囊肿穿刺抽吸术：并不能去除病灶，用于辅助生殖技术（试管婴儿）的辅助手段。 子宫内膜异位结节电灼术：就是用电，烧灼掉盆腔的一些肉眼可见异位结节病灶。 病灶切除术：各种部位的病灶切除，比如腹部瘢痕、会阴瘢痕、直肠阴道间隔等，有的可能涉及局部器官的切除吻合，比如肠切除肠吻合。关键在于，病灶长在什么部位，涉及什么器官，需要个性化的定制。 子宫全切术：针对子宫腺肌症的术式。 全子宫、双附件切除术：这是根治性切除的方式，将子宫、双附件以及肉眼可见的病灶都切除。适合于年龄较大，无生育要求，症状严重或者治疗后复发保守折磨的极端案例。 ※不做手术怎么治疗※ 如果有生育要求，有条件的，早生娃、多生娃，母乳喂养坚持越久越好，越久不来月经越好。我实在想不出什么比这个更好的疗法了！ 至于药物治疗，这个很矛盾，指南不建议治疗性的诊断。也就是说没有确诊，不建议用药。 那么，对于GnRH-a、高效孕激素的使用，就么有阵地了。但是，如果手术已经确诊了的，或者临床诊断比较明确的，仍然可以考虑。但是，不能长期用。 此外，妇科圣药——短效口服避孕，对于年轻女性来说，就算没有确诊内异症，咱们用它避孕可不可以？短效口服避孕，避孕，理由充不充分？当然充分了。顺便对痛经起到缓解作用，如果真是内异症，也能抑制其进展。并且，可以长期使用。直到计划生娃的时候停药。 曼月乐：可以减少月经量。子宫腺肌症往往是以这个理由安曼月乐的。 ※复发的问题怎么解决※ 有没有可能不复发？——有可能！ 有没有办法保证不复发？——不可能！ 只要卵巢功能还在，就有复发的可能性！ 用什么办法预防复发？——术后用GnRH-a类药物、高效孕激素、短效口服避孕等。 用了这些药就不复发了吗？——不是，仅仅是降低概率！ 能降低多少概率？——这谁知道？这概率对你有意义吗？想太多了吧亲！ 当然有意义了！——您真的想太多了，亲！对你来说，要么复发，要么不复发。概率是除你之外某一群人的概率。并且，在这一群人，可能是这个概率，再换另外一群，可能又是那个概率。这是别的概率，对你个人来说，没有概率。我们也不知道你的概率。 呜呜呜~~——郭大夫心灵鸡汤，微信公众号自取，灌上几碗先！ ※和妊娠之间的相爱相杀※ 《子宫内膜异位症想怀孕，是怀了好，还是不好怀？》 怀孕、哺乳的漫长经历，使得月经长达一年多不来，子宫内膜的周期性生长剥落，被抑制了长达一年多。再也找不到比这个更好的药物抑制方案了！ 但是子宫内膜异位症，本身又是可能导致不孕的病因！ 那么问题来了。 很多人女性，在还没有诊断不孕症的时候就开始纠结，怎么办？怎么办？ 她们除了知道害怕，就不知道干正事儿！ 请诸位女侠牢牢记住！不孕症，是试出来的，不是检查出来的。就算你检查出有巧克力囊肿，有子宫肌瘤、有腺肌症……都不能说明你是不孕症，只有在经过尝试，确实怀不上孕的情况下，并且一定是达到不孕症诊断标准的情况下，才诊断不孕症。 更加不要一两次同房，怀孕不成功就跑来哭，生娃不是你哭出来的。 人之可怜，在乎心！这种人是心穷，心穷就要多读书！哭是哭不好的。 改变我们能改变的，努力做我们能做的（例如：＂爱＂做的事情！），接受我们无法掌控的。 ※怎么知道自己会不会得子宫内膜异位症※ 列此项，专门针对那些成天疑神疑鬼的不孕症女性，还有想不通自己凭什么就会得内异症的女性。 你有痛经吗？你做B超有异常吗？ 什么都没有，你凭什么怀疑自己子宫内膜异位症？如果确实达到不孕症诊断标准，按流程走，不要疑神疑鬼。 有痛经是不是就是子宫内膜异位症？——不是！有痛经的女性，满大街随便抓，一抓一大把，轻重程度不一而已。 我之前都好好的，为什么就诊断子宫内膜异位症了？——么有那么多为什么！人活着，就可能生病，不同人不同病，不同人不同命，与其纠结自己为什么生病，不如多花心思去谱写华丽的人生！ 精彩内容总是出现在最后！ 子宫内膜异位症是可以表现为多种不同形式、发生在多种不同部位的一些列复杂的疾病。 子宫内膜异位症的治疗，需要综合评估患者的年龄、生育要求、症状、病变部位和类型等多方面因素，进行个体化的分析。 生育保护，对于年轻女性来说，无论有没有子宫内膜异位症，都是需要注重的事情！对于痛经明显的年轻女性，在没有计划要小孩的漫长时间里，服用短效口服避孕药，缓解你的痛经，保护你的生育潜能，会是一个不错的选择。找不到用药借口，好办啊，＂我避孕啊！＂ 对于已经怀疑子宫内膜异位症的女性，早一点定制生育计划，是非常重要的事情！ 如果你无法接受个别人可能注定无法生育的现实，早做生育规划，胜算的机会，会大很多！ 当发现子宫内膜异位症时，我们需要关注的几个核心事件： 第一，有没有生育要求 第二，有没有手术指征 第三，症状到了什么程度 内容参考自《子宫内膜异位症的诊治指南》 （作者：中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组 来源：《中华妇产科杂志》2015年第3期161-169 日期：2015-3-25） 作者：郭铭川 微信公众号＂郭大夫科普时间＂ 新浪微博@铭医铭言 微博咨询平台：新浪爱问医生 微信咨询平台：分答、来问医生 听我讲课：公众号回复＂直播间＂