广州中山三院精神心理科暴力伤医事件，最值得反省的却一直被忽视

　　10月31日，广州中山大学附属第三医院精神心理科发生一起恶性伤医事件，造成2人受伤，一名是该院精神科副主任医师陶炯，另一名是医院工作人员何显平。目前，两人均平安完成手术，病情平稳。
　　10月31日，中山三院精神心理科发生一起恶性伤医事件
　　据媒体报道，陶炯医生是中山三院精神心理科的党支部书记，今年2月，曾主动请缨前往武汉支援，为医患开展心理干预和疏导。换言之，他是人们心目中的抗疫英雄。
　　而伤人者赵某某今年35岁，是一名精神心理障碍患者，他曾经在该医院就诊，但陶炯医生并非他的主治医生。赵某某伤人后，跳楼自杀。
　　01
　　这件暴力伤医的事件在国内社会引起了很大轰动。一方面，曾为抗疫工作作出巨大贡献的医务人员竟然被砍伤，一度有生命危险，引起网上一片愤慨和痛心。
　　另一方面，这几年我国的医患关系本是个敏感话题。但在今年年初新冠肺炎疫情爆发时，医务人员的坚守和奉献获得了全社会的尊重，医患关系明显得以缓解，广大医务人员的心里得到慰藉。
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　　但如今疫情才缓和不久，一线大城市又出现了暴力伤医事件，这无异于狠狠地揭开了医患关系的伤疤，唤起了医务人员心中的压抑和伤痛！
　　如果国家相关部门再不采取有力措施保护医务人员和医院工作人员的安全，好不容易因疫情缓和的良好医患关系，医务人员好不容易才获得的荣誉感和社会认同感，很可能很快荡然无存。
　　那么目前可行性最强、效果最明显的措施是什么？是在全国公立医院设立安检制度。
　　今年7月，北京市正式实施《北京市医院安全秩序管理规定》。截至上个月底，北京市三级医院已基本实现安检全覆盖，部分二级和一级医院同步开展了安检工作，全市已有139家医院设置了警务室，医疗安全秩序得到进一步改善。
　　在刚过去的国庆假期，我回京休假，并带家里老人到北京市某三级甲等医院就医。我们进了医院的门，包过安检机，人过安检门，整个流程比较完善。而且，排队接受安检的患者、家属都井然有序，现场并没看到有人抱怨或不配合。
　　我陪同家人到北京市某三级甲等医院就医前先接受安检
　　虽然设置安检后，老百姓进入医院所花的时间增加了，但大家都能理解，谁都想在一个有安全保障的环境里就医。至少从现在来看，北京公立医院推行安检的工作是比较顺利、有成效的。
　　可是，除了北京以外，国内推行医院安检制度的城市寥寥无几，社会上一直有争论。
　　有的人认为安检制度可以有效减少医闹、伤医事件；但有人认为这治标不治本，还令就医流程更繁琐，在医院和患者之间造成隔阂，会进一步伤害医患关系。可能就是考虑到各界意见不一，各地相关部门迟迟未采取行动。
　　但现在悲剧一再发生，医务人员和正常求医的患者都非常缺乏安全感，安检制度已势在必行！
　　虽然设置安检不能解决根源上的问题，但至少能给医务人员带来一种安全感，缓解他们的焦虑、恐惧、愤怒等负性情绪。
　　当医务人员感受到党、国家和医院对他们的关怀和重视时，他们才能更加安心的工作，才能积极地与整个社会一起自我反省，促进医患关系的改善。
　　否则，医患关系只会不断恶性循环，医务人才严重流失，越来越多人不愿意进入医疗行业，最终为这个结果埋单的是每一名患者，每一位老百姓！
　　02
　　以往暴力伤医的事件有不少，但发生在精神心理科的相对少见。可少见并不代表没有隐患。相反，精神心理科的医务人员其实是医患矛盾中的高危群体。
　　主要原因有以下几点：
　　第一，从理论上来讲，就诊于精神心理科的患者因疾病原因，情绪和行为更可能容易失控。这是不可忽视的客观因素。
　　第二，国内绝大部分精神科仍停留精神病学阶段，采取传统的生物学诊疗模式，这令心理疏导需求日益巨大的患者、家属产生巨大的期待落差。
　　在内外妇儿等躯体疾病科室，只要医生的用药、治疗能缓解症状，就算医生的态度比较冷淡、说话比较直接，几分钟内完成诊疗，患者和家属也不会太过在意。
　　但精神心理科不同，大部分精神心理障碍的形成就有很多心理社会因素，患者遭受过很多心理创伤，现实生活遇到巨大压力，又有病耻感，当他们鼓起勇气去精神科求诊时，是抱着巨大期待的。
　　他们不仅仅是为了得到诊断、开药，他们希望医生能耐心地倾听自己的诉说，尊重自己的想法，希望得到专业而有效的心理疏导，摆脱病耻感，获得系统化、个性化的治疗方案。
　　可惜，目前国内绝大部分精神科仍处于精神病学阶段，处于传统的生物学诊疗模式。面对病患，医生仍以简单问诊、下诊断、开药为主。他们缺乏意识去了解患者、家属的内心感受和疾病的心理社会因素。就算有意识，也往往苦于没有时间和精力。
　　这样一来，后者的主观就医体验就非常、非常糟糕。他们的心理诉求得不到满足，产生巨大的心理落差。
　　在这个基础上，如果医生的用药比较有效，缓解了患者的迫切诉求，解决了燃眉之急。那么患者、家属即使有两句抱怨，但总体上还是感激、认可的。但如果医生的用药没有解决问题，反而增加了患者的现实困难和心理压力，患者的愤怒和绝望会更加严重。
　　当然，这个问题的背后涉及的因素很复杂。比如国内的医疗现状僧多粥少，优质的精神科医生更是紧缺，一个医生每天上百个号，他们根本没有时间做心理疏导。
　　又比如精神科用药本来就有很大的局限性，大部分患者存在试药的过程，而且不是每一个患者服药后都能收获明显效果。要缓解这个问题并非一朝一夕。
　　第三，绝大部分精神科医生不具备＂三轴诊断＂的意识，不懂得识别人格障碍患者，更不懂得有技巧地与人格障碍患者交流，这往往是暴力伤医的最直接隐患！
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　　赵某某为什么持刀伤人？而且为何针对的是他并不认识的医生？
　　事件发生后，国内有个别精神科专家进行了分析，认为赵某某可能因被害妄想等精神病性症状，丧失自知力，认为自己无法对他认定的施害者实施攻击，出于＂玉石俱焚＂的心态，决定杀害施害者或相关人员，然后自杀。认为该患者是特殊类型的＂扩大性自杀＂。
　　对于该分析我并不认同。
　　扩大性自杀是指患者有强烈的自杀企图，但又想到自己去世后，亲近的人留在世上会饱受痛苦。患者出于主观的＂爱＂，不希望亲人遭受苦难，便决定带着亲人一起自杀。最常见的扩大性自杀是患有产后抑郁症的妈妈带着刚出生的宝宝一起自杀。
　　可如果个体杀害亲人是为了仇恨，然后再自杀，这就不属于扩大性自杀了。
　　从这个角度来看，赵某某与陶炯医生并没有亲密关系，甚至根本不认识，他的蓄意伤害是因为愤怒，所以明显不属于扩大性自杀。
　　那他到底是不是因为被害妄想等精神病性症状？我个人认为可能性不大。
　　被害妄想的核心特征是患者认为别人有计划、有预谋地加害于自己。但从网传赵某某发送的朋友圈内容来看，他并不认为医生是故意害自己，但他对诊疗方案极度不满。他认为医生的判断是错误的，用药的方案有问题，导致自己的病情加重，并导致自己的生活进一步陷入绝望。
　　在赵某某认定自己走投无路时，他再也不想活了，他对医生的愤怒也从某个医生泛化到了中山三院的所有精神科医生。在自杀前，他决定行凶泄愤。
　　所以，赵某某＂玉石俱焚＂这个心态是有的，但并不是因为被害妄想，而是因为偏执型人格障碍。从媒体披露的信息来看，赵某某总是把所有的挫折、不幸和人际冲突都归咎于别人的过错，严重缺乏自我反省能力，这是人格障碍的典型特征。
　　事实上，赵某某并不是孤例，绝大部分暴力伤医的凶手都是偏执型人格障碍患者。而很多精神心理障碍患者因遭受过叠加性的心理创伤，性格变得敏感多疑，容易把别人的好意当坏意，虽然未必达到偏执型人格障碍的地步，但可能已有偏执型人格改变。
　　面对着这样的患者，如果医务人员的解释不够充分、耐心，语气稍直接、强硬，便很容易激活患者的创伤，令他们产生强烈的负性情绪和错误认知。像赵某某说的＂医生威胁吓唬中给我开了精神分裂症的药＂，其实医生很可能只是出于善意而严肃叮嘱，但就被他歪曲理解了。
　　为什么医生们没有识别人格障碍的意识？很大原因是国内三轴诊断的缺失。DSM-5（美国精神医学学会《精神障碍诊断与统计手册》第5版）中提倡对精神心理患者实行3轴诊断法，从3个向度去评估就诊者的心身状态和功能。
　　第一轴诊断是主要诊断，第二轴诊断是智能和人格障碍方面的诊断，即人格改变或者人格障碍方面的诊断，第三轴是躯体疾病方面的诊断。
　　然而，国内精神科和精神疾病司法鉴定往往只有第一轴诊断，忽略了第二、第三轴。
　　所以，当精神科医生没有意识、能力去识别这些人格障碍患者时，也更加不懂得与这类患者的沟通技巧时，巨大的医患矛盾就此埋下。
　　03
　　面对以上的种种难题和困境，国内的精神医学领域和精神科医务人员须加强反省。
　　首先，必须反省多轴诊断的薄弱，加强学习人格障碍的相关知识和识别能力，学会与这类患者打交道的技巧和智慧。
　　如果做得再深入一些，除了精神科以外，其它科室的医务人员也应具备关于人格障碍的基本知识和应对方法。如果能做到这一点，暴力伤医事件可大大降低。
　　第二，必须加强对精神心理障碍背后心理社会因素的重视，医生在有限的时间内，尽量尊重患者、家属的感受，给他们一定的选择权。
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　　现在是数字星球时代，精神科医生的权威性已被大大削弱。以往，精神科专家的权威主要来源于知识和诊疗能力的垄断。可现在很多精神科知识能轻易在网上搜寻获得，医生的知识垄断性大大降低，剩下的主要就是对疾病的鉴别、治疗的能力垄断了。
　　如果，患者接受治疗后发现效果与自己的预期相差甚远，就会进一步质疑精神科医生的能力垄断，在他们眼中，精神科医生的权威性可能就所剩无几了。
　　所以，精神科医生们一定要放低心态，深刻认识到精神科症状学的局限性。切不能总是高高在上，认为＂我是医生，我就是专业的，患者及家属就该听我的＂。
　　在临床实践中，精神科医生一定要具有多学科诊疗（MDT）意识，在了解患者的病情后，最好给患者及家属提供一定的选择权，并解释选项背后的利弊。
　　比如是先选择吃药还是心理治疗？如果吃药的话，药物的副作用和利弊一定要提前告知，再让患者和家属选择是否使用。如果患者希望先尝试心理治疗，也可以让患者选择是在医院内进行，还是另外寻找社会上的心理治疗资源。
　　如果能做到这一点，就算最终效果不如意，也能尽量减少患者、家属对医生、医院不理性的愤怒。
　　第三，多学科诊疗模式（MDT）是必经之路，国内精神科必须加强对科学心理学和高效心理治疗方法的学习；在制度层面，应该增加对医院内心理治疗的重视。
　　目前越来越多精神科医生、精神科护士自愿学习心理学知识和心理治疗技巧，这是好事。可是，他们中有很多人学习的是精神分析，甚至以接受过中德精神分析班的培训为豪。
　　精神分析疗法在西方国家早已衰落，这部分医务人员必须认清真相，应该转向更有效、高效的认知行为疗法、正念疗法、系统化家庭治疗的学习。
　　另外，为什么国内大部分精神科的心理治疗力量很薄弱？主要原因之一是收费较低，医保不报销，医务人员在心理治疗中投入的精力和时间与其收入不对等，这自然就难以激发其学习和进步的动力。
　　不过，如果想缓解精神科医患双方关系，单靠医务人员的反省是不够的。广大精神心理障碍患者、家属的反省也有必要。
　　基于目前的精神科资源紧缺、症状学诊断的阶段，希望患者、家属们给予更多的理解；去看病之前多了解国内精神科的临床现状和目前的主要任务，适当地降低期望值。
　　如果希望得到较好的药物治疗，国内权威的精神科当然是首选，但一定要对药物治疗可能导致的副作用做好心理准备和应对，必须明白药物不能解决所有问题。
　　而且，各省市最好的精神科必定会吸引大量的患者，每个医生分给每个患者的时间实在有限，这是短时间内无法改变的现状。
　　如果比较倾向于接受心理治疗，那么目前大部分精神科的心理治疗反而是比较薄弱的；即使有，很多精神科医生或心理治疗师采取的是精神分析疗法，这十分低效，不是患者的首选。
　　国内有没有具备较优质心理治疗资源的精神科？当然有，比如北京的回龙观医院等机构就做得很不错，也有越来越多医院正在重视心理治疗，向这个方向迈进。但总体数量还是少的，目前难以惠及大部分患者。
　　所以，在如今的情况下，绝大部分精神心理障碍患者及家属不能寄望于就诊时能获得高效化、个性化的诊疗，常规的药物治疗结合常规的心理治疗往往是需要较长时间的。
　　当然，患者、家属群体对于以上知识不了解，很大一部分原因是因为国家相关机构科普力度和意识不足，这是相关政府机构管理和决策层面需进行的反省。
　　虽然摆在精神科医患关系面前的难题还有很多，但我相信这个问题一定会逐步解决。
　　国内一些走在前面的精神科已经在发生积极的变化。除了像北京回龙观医院这样的国内顶尖公立医院加强了心理治疗之外，不少民营医院也利用资本和市场优势，打造更加人性化、系统化的诊疗模式。
　　很多有能力、对精神心理障碍有独到见解的精神科医生，除了在体制内医院工作外，还利用空余时间多点执业，甚至离开体制选择创业，为有需要的患者群体提供更多元化的选择。
　　总的来说，随着相关市场和医疗制度的改革，社会需求的增大，心理卫生领域的不断进步，国内精神科走多学科诊疗道路是必然的。
　　国内精神科临床诊疗的总体趋势是呈百花齐放的，越来越多有不同特点和需求的患者家庭，将能找到适合自己的机构和诊疗方案。到那时，紧张的医患关系才能从根源上得到大幅度缓解。
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