文/小钳 ▲伊尔-18型客机（图/民航图库） 1988年1月18日这天，（当年的）西南航空公司一架伊尔18-222号飞机在执行航班任务的时候，于夜间在重庆市龙凤场新民村界内失事坠毁，机上乘客加机组总计108人，无一幸存... ... ※ 主要参考材料： 《中国特大事故警世录》，中国劳动出版社，P63-71 《告别灾难》，改革出版社，P16-18快要到机场了，发动机出现了故障 ▲事故航班的路线图（图/百度地图） 1988年1月18日，中国西南航空公司飞行员尹某机组，驾驶着一架伊尔-18型，222号客机执行成都->重庆->北京->重庆的航班任务。 当天早上9点32分，飞机由成都起飞，10点41分于重庆落地，10点47分由重庆起飞，下午1点17分在北京首都机场落地。 落地之后，该机在首都机场更换了前右轮轮胎，并补充了一些航材，休整之后，当晚7点05分由北京起飞，预计是当晚9点43分到达合川走廊，9点50分到达重庆白市驿机场的上空，9点58分落地。 从北京起飞之后，经过2小时42分钟的飞行，该机临近合川走廊，飞行一切正常。5分钟之后，机组报告称：＂高度3000米进走廊了＂，同时向机场方向飞行。 9点54分14秒，机组报告＂高度现在2100米，第四发顺桨了，第四发故障，我现在上升高度，争取通场后回成都去＂，地面管制员听到报告后同意去成都。 ▲白市驿机场图片（图/快懂百科） 根据飞行记录数据的分析可以发现，在当晚9点48分40秒的时候，222号飞机的法向过载开始剧烈变化，并开始向右转——这是因为第四发动机顺桨未成功产生了很大的负拉力，飞机才向右转弯的，所以这个右转并不是机组成员主动进行的操纵。 2分钟之后，机组报告＂还是到重庆本场落地＂，地面管制员再度同意，并向机组询问具体是什么故障，可是并没有收到机组的回答。 此时飞机继续右转弯并上升到了2661米高度，转了一圈，飞行速度大约是380公里/时，时间6分钟。这段时间空地之间是一直在持续进行相互呼叫的，可是由于机上的发射机按钮连续7分钟没有松开，所以双方之间没有形成通话。 9点57分钟左右，该机的4号发动机坠落在位于重庆白市驿机场357°方位，距离34公里处。4号发动机和其短舱的坠落，使得飞机的右机翼局部区域气动外形破坏，飞机发生了严重的抖动，操纵困难，被迫继续右转，进入到第二大圈的飞行中。 从9点58分19秒到10点01分49秒，机组连续11次报告说：＂严重抖动＂，＂三个人的力量都操纵不了＂，并且飞机的航向＂改不回去＂。10点03分00秒和10点04分37秒的时候，机组还两次报告了1号发动机的马力加不上去，22点07分19秒，机组又报告：＂下降高度了＂，＂我现在已经很困难了＂。 第二大圈的飞行高度从2600米降到了2300米，速度仍然是380公里/时，时间大约为13分40秒。 当晚10点07分57秒，飞机沿着五边延长线向机场方向直线下降，下降的速率达到了5~6米/秒。 10点09分的时候，机组报告1号发动机顺桨，随后报告＂雷达注意观察我飞机，报一下我们距离＂。 10点10分17秒以后，着陆雷达数次报告出飞机的相对距离。 10点13分17秒，机组报告直接向南落地。当时飞机的航向为190度，基本已经对正了跑道，但是距离机场20公里的时候，飞机突然再次右转，机组报告称根本控制不住。 10点16分25秒，飞机高度机继续下降至90米，机组全力操纵飞机左转，向机场方向修正，并把高度拉到150米。 10点17分16秒，飞机终因保持不住高度，碰撞土坡而坠毁。飞机的主体坠落在白市驿机场西北320度方向，距离5.7公里处的龙凤场新民村界内，飞机的残骸散布于长300米，宽150米的土坡和水田中，整个飞机粉碎性解体，机上搭乘的98名旅客和10名机组人员无一幸存。问题到底出在哪里？ ▲常见的机组成员构成（图/侯聪） 经过事后的全面、细致调查，此次事故的基本事实有：机组由正驾驶员3人，领航员1人，报务员2人，机械员1人，安全员1人，乘务员2人组成，按照当时的天气条件和航班任务情况，机组人员的技术水平和人员数量是完全能够胜任此次飞行任务的；机组全体人员的身体状态健康且飞行操纵规范、合格；根据气象预报和当天实际天气情况，当晚白市驿机场是符合开放条件的；通讯设备工作状态良好，开机及时，地空之间的联络是畅通的；灯光、导航设备、着陆雷达等设备工作也都是正常的；这架伊尔18-222号飞机在使用寿命范围内；四台发动机也都在保用时间范围内。 ▲客机发动机起火案例参考图（非本文事故） 所以综合来说这一起飞行事故的直接原因是很清晰的：最开始是4号发动机发生了机械故障，该故障导致该发动机失火、坠落，从而引发了整个飞机的失控。整个事故的发展逻辑过程是这样的：4号发动机右侧启动发电机故障4号发动机人工顺桨没有成功4号发动机失火坠落飞机发生了剧烈抖动且同时发生了燃油外漏1号发动机马力加不上，顺桨，停车2号和3号发动机全功率运作仍然保持不了高度飞机触地坠毁 所以，此次事故最主要的矛盾核心就集中到了4号发动机上，为什么在保用期内的发动机仍然会出现这样严重的问题呢？调查组对和这台发动机有关的所有单位包括航空公司、航空公司维修厂等等进行了全面彻底的调查。 ▲飞机发动机维修（图/西安航空职业技术学院） 最后，有关单位在缜密的事后调查完成后得出结论：西南航空公司维修厂在启动发动机的检修方面，技术文件不全面，工作卡（单）登记也不认真，内场没有检验人员，总的来说，其缺乏必要的检测手段和有力的质量保证系统，因此是难以保证整体检修的质量的。民一零三厂在发动机大修的质量和管理上也存在着一系列的问题。 当然，上面讲的是事故的直接原因，除此之外，此次飞机坠毁事故还有其他多方面的综合原因，比如说顺桨管布局不合理等问题。西南航空公司（包括当时国内其他的航空公司）由于机型多、发展快，导致了航材缺乏，人员培训、地面配套设施、通讯导航设备等方面都跟不上机型和客运任务快速扩大的需要，给技术管理和质量管控带来了不少困难，由此产生了许多的不安全的因素。 飞机失事是很小概率的事情，但是一旦发生，往往都会酿成巨大的灾难，作为乘客，在飞机失事面前，能发挥的主观作用相当有限，唯有航空公司和相关的维护修理等单位，必须要把安全、质量等放在第一位，否则，一旦发生事故，将会导致多少生命陨落、家庭破碎？反过来，这些事故也会对航空公司和配套单位的信誉造成巨大的损害，是没有人会在有选择的情况下去搭乘一家安全记录糟糕的航空公司的飞机的。 所以，这篇警世录（关于空难的第一篇），主要还是写给航空从业人员们：质量就是保障飞行安全的第一道红线，一定要坚守好！