县域内的医改之路

　　直到近期，福建省三明市沙县区市民翁华的医保账户里还结余1万多元。一年前，翁华刚发现自己医保账户里的1万多元余额时，还以为弄错了。作为一名有13年病史的糖尿病患者，得病的前几年，每年年底，翁华的医保账户里就没有钱了。第二年前一两个月买药，得自己掏钱。
　　去年，为了搞清楚这件事，他专门去沙县总医院一楼门诊大厅咨询。原来是因为报销起付线从900元降到了600元，个人报销比例从70提高到了90。而且，药品价格也降了，翁华常吃的瑞格列奈片，很便宜啦，一天才合几毛钱。
　　翁华就诊的沙县总医院是我国紧密型县域医共体改革的模范生，同时也是三明医改的重要组成部分。郡县治，天下安，在过去近十年的医改过程中，县域内的基层医改是一项重点工作。特别是在十三五时期，我国开始大规模推进紧密型县域医共体建设，为均衡布局医疗资源提供了重要支撑。2021年3月23日，习近平总书记在福建省三明市沙县总医院考察时说：我很关注你们的改革。这是一种敢为人先的精神，人民至上、生命至上理念的觉悟担当。
　　2017年，原沙县医院和沙县中医院合并成沙县总医院。沙县总医院下辖10个分院（乡镇卫生院）和2个社区卫生服务中心，128个村卫生所，形成县域内紧密型医共体，承担全县26万人的基本医疗、基本公共卫生服务、预防保健、健康教育与促进等职责。下级医院的人、财、物统一交由沙县总医院调配。
　　改革效果好不好，老百姓会用脚投票。2020年，沙县总医院共向上转诊2430人，下转随访管理11676人，全区基层门诊就诊率从2017年的54。4提高到57。4。
　　县域内医院从竞争变成合作
　　在没有成立沙县总医院之前，沙县医院、沙县中医院及乡镇的12个基层分院都是独立营业，它们之间相互争抢病人和医保基金，三明市的其他县（区、市）也是如此。据三明市医保局资料，2011年，三明市城镇职工医保统筹基金收不抵支2。08亿元，城镇职工医保基金亏欠全市22家公立医院医药费1748。64万元。
　　过去，医保和医院的关系就像是猫抓老鼠。沙县区总医院院长谢显金在接受媒体采访时说，医院想尽方法套取医保基金，像是小病大养、挂床体检等形式，很多医院都会做。
　　沙县总医院成立后，三明市将医保基金打包给该医院。沙县总医院的负责人统一调配医保基金，并且超支不补、结余留用。过去相互竞争的基层医疗机构，变成了一个责任共担、利益共享的共同体。
　　谢显金表示：通过我们这几年的改革，医保资金有所结余，在这种情况下，我们可以通过报销比例大幅度升高，让百姓承担得起看病压力。
　　牵住了医保基金这个牛鼻子之后，沙县总医院通过健康管理让患者少生病、晚生病，一样可以获得结余的医保基金。县域内的健康管理模式开始从以治病为中心向以健康为中心转变。
　　2017年4月，国务院办公厅印发文件，明确指出要组建县域医共体，推动优质医疗资源向基层和边远贫困地区流动。文件印发后，各地结合实际，采取多种形式推进医共体建设，取得了一定成效。但还存在整合程度、推行力度不一，内部管理不够紧密，资源下沉、双向转诊效果不明显等问题。国家卫健委基层司司长聂春雷说。
　　2019年，在总结过去三明、安徽等地医改经验的基础上，国家卫健委提出，要推进紧密型县域医共体改革。与以往县域医共体不同，紧密型县域医共体重点是围绕建设责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体，形成县域一盘棋、管理一本账、服务一家人。
　　聂春雷解释说，紧密型县域医共体建设的核心是利益共同体，因为只有把利益共同体完善好，才能有可持续性。医保基金是医共体内部医疗机构收益的重要来源，能否节约医保费用，让参与的单位共同受益，真正做到医共体实行医保基金的打包付费，结余留用，是非常关键的。
　　医改推进到乡村
　　2019年，国家卫健委在全国启动紧密型县域医共体建设试点，确定山西、浙江两省，其他省份754个县为试点县，2021年，又增加新疆维吾尔自治区为试点自治区。
　　山西省县域人口占到总人口的70。2017年，该省就开始了紧密型县域医共体改革。在改革过程中，山西省将县域所有医疗卫生机构整合成一个独立法人的医疗集团，实行行政、人员、资金、业务、绩效、药械六统一管理。同时，改革人事编制管理、分配制度和考核评价机制。
　　此外，山西省的一体化改革盘活了县域医疗卫生资源，优化了资源配置；促进了家庭医生签约服务落地落实；畅通了双向转诊通道，方便了老百姓家门口看病就医。
　　山西省孝义市南梧桐村村民龚俊珍切实地感受到了医改带来的实惠。今年年初，她开始在距离家门口仅300米的孝义市人民医院梧桐分院进行术后康复，每月费用不到1000元，医保还能报销一部分。
　　梧桐分院原是孝义市梧桐镇卫生院。2017年，孝义市作为山西省首批紧密型县域医疗卫生一体化改革试点，由市人民医院正式接管。改建后的孝义市人民医院梧桐分院通过资源下沉、提升能力，探索出一条基本医疗、公共卫生、康复养老和中医特色的一体化服务新路，深受当地群众认可。
　　2020年11月27日，山西省人大常委会议通过全国首部关于紧密型县域医共体建设的地方性法规《山西省保障和促进县域医疗卫生一体化办法》（以下简称《办法》）。《办法》针对山西省改革的难点、堵点，提出富有山西省特点的法规制度方案。比如，为筑牢基层医疗卫生服务网底，进一步提高村医待遇，规定了乡村医生岗位补助标准。
　　除了山西、浙江由省人大立法出台医共体建设的地方法规外，安徽、江西等8个省以党委政府名义印发相关文件，山东、河南等7个省份将医共体建设纳入对地方党政领导考核内容。2020年，754个试点县中，符合紧密型县域医共体标准的达到535个，占比71。试点地区基层医疗卫生机构诊疗人次占比下降趋势整体出现逆转，县域内基层医疗卫生机构门急诊占比、慢病患者基层管理率达到55和77，比2019年分别提高约2。3个和2。2个百分点。
　　此外，通过实行医保总额付费、结余留用激励机制，紧密型县域医共体将更多工作转向健康管理，试点地区参保居民住院率从2019年的24下降至2020年的15，医保实际报销比提高到61。2，好于全国平均水平，群众医疗费用负担减轻。
　　中青报中青网记者刘昶荣来源：中国青年报