脑卒中病因和发病机制，以及如何预防

　　概述
　　脑梗死又称缺血性卒中，中医称之为卒中或中风。本病系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。脑梗死依据发病机制的不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。其中脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的 60%，因而通常所说的‘脑梗死’实际上指的是脑血栓形成。本文以脑血栓形成为叙述重点，详细介绍脑梗死的相关问题。
　　病因和发病机制
　　由于脑血栓形成的病因基础主要为动脉粥样硬化，因而产生动脉粥样硬化的因素是发生脑梗死最常见的病因。近期在全球范围内进行的INTERSTROKE研究结果显示：脑梗死风险中的90%可归咎于10个简单的危险因素，它们依次是高血压病、吸烟、腰臀比过大、饮食不当、缺乏体育锻炼、糖尿病、过量饮酒、过度的精神压力及抑郁、有基础心脏疾病和高脂血症。需要指出的是，以上大多数危险因素都是可控的。本病具体的病因及其作用机制如下所述。
　　脑梗死血管壁本身的病变
　　最常见的是动脉粥样硬化，且常常伴有高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素。其可导致各处脑动脉狭窄或闭塞性病变，但以大中型管径（≥500μm）的动脉受累为主，国人的颅内动脉病变较颅外动脉病变更多见。其次为脑动脉壁炎症，如结核、梅毒、结缔组织病等。此外，先天性血管畸形、血管壁发育不良等也可引起脑梗死。由于动脉粥样硬化好发于大血管的分叉处和弯曲处，故脑血栓形成的好发部位为颈动脉的起始部和虹吸部、大脑中动脉起始部、椎动脉及基底动脉中下段等。当这些部位的血管内膜上的斑块破裂后，血小板和纤维素等血液中有形成分随后黏附、聚集、沉积形成血栓，而血栓脱落形成栓子可阻塞远端动脉导致脑梗死。脑动脉斑块也可造成管腔本身的明显狭窄或闭塞，引起灌注区域内的血液压力下降、血流速度减慢和血液黏度增加，进而产生局部脑区域供血减少或促进局部血栓形成出现脑梗死症状。
　　脑梗死血液成分改变
　　真性红细胞增多症、高黏血症、高纤维蛋白原血症、血小板增多症、口服避孕药等均可致血栓形成。少数病例可有高水平的抗磷脂抗体、蛋白C、蛋白S或抗血栓Ⅲ缺乏伴发的高凝状态等。这些因素也可以造成脑动脉内的栓塞事件发生或原位脑动脉血栓形成。
　　脑梗死其他
　　药源性、外伤所致脑动脉夹层及极少数不明原因者。
　　病理生理
　　本病的病理生理过程实质上是在动脉粥样硬化基础上发生的局部脑组织缺血坏死过程。由于脑动脉有一定程度的自我代偿功能，因而在长期脑动脉粥样硬化斑块形成中，并无明显的临床表现出现。但脑组织本身对缺血缺氧非常敏感，供应血流中断的4-6分钟内其即可发生不可逆性损伤。故脑血栓形成的病理生理过程可分为以脑动脉粥样硬化斑块形成过程为主的脑动脉病变期和脑动脉内血栓形成伴有脑组织缺血坏死的脑组织损伤期。急性脑梗死的是一个动态演变的过程，在发生不可逆的梗死脑组织的周围往往存在处于缺血状态但尚未完全梗死的脑区域（即缺血半暗带）。挽救这些缺血半暗带是急诊溶栓治疗的病理生理学基础。
　　临床表现
　　本病好发50~60岁以上的中、老年人，男性稍多于女性。其常合并有动脉硬化、高血压、高脂血症或糖尿病等危险因素或对应的全身性非特异性症状。脑梗死的前驱症状无特殊性，部分患者可能有头昏、一时性肢体麻木、无力等短暂性脑缺血发作的表现。而这些症状往往由于持续时间较短和程度轻微而被患者及家属忽略。脑梗死发病起病急，多在休息或睡眠中发病，其临床症状在发病后数小时或1~2天达到高峰。神经系统的症状与闭塞血管供血区域的脑组织及邻近受累脑组织的功能有关，这有利于临床工作者较准确地对其病变位置定位诊断。
　　诊断与鉴别诊断
　　诊断
　　本病的诊断要点为：①中老年患者；多有脑血管病的相关危险因素病史；②发病前可有TIA；③安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状；④迅速出现局灶性神经功能缺失症状并持续24小时以上，症状可在数小时或数日内逐渐加重；⑤多数患者意识清楚，但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显；⑥头颅CT早期正常，24~48小时后出现低密度灶。
　　鉴别诊断
　　1. 脑出血 发病更急，数分钟或数小时内出现神经系统局灶定位症状和体征，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍，血压增高明显。但大面积脑梗死和脑出血，轻型脑出血与一般脑血栓形成症状相似。可行头颅CT以鉴别。
　　2. 脑栓塞 起病急骤，数秒钟或数分钟内症状达到高峰，常有心脏病史，特别是心房纤颤、细菌性心内膜炎、心肌梗死或其他栓子来源时应考虑脑栓塞。
　　3. 颅内占位 某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快，出现偏瘫等症状及体征，需与本病鉴别。可行头颅CT或MRI鉴别。
　　疾病治疗
　　脑梗死属于急症，也是一个高致残率及高致死率的疾病。本病的治疗原则是：争取超早期治疗，在发病4.5小时内尽可能静脉溶栓治疗，在发病6-8小时内有条件的医院可进行适当的急性期血管内干预；确定个体化和整体化治疗方案，依据患者自身的危险因素、病情程度等采用对应针对性治疗，结合神经外科、康复科及护理部分等多个科室的努力实现一体化治疗，以最大程度提高治疗效果和改善预后。具体治疗措施如下：
　　一般治疗：主要包括维持生命体征和预防治疗并发症。其中控制脑血管病危险因素，启动规范化二级预防措施为重要内容。
　　脑梗死规范化二级预防及危险因素的防治
　　1、高血压
　　（1）既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA 患者，发病数天且病情稳定后如果收缩压≥140 mmHg 或舒张压≥90 mmHg，如无绝对禁忌，可启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
　　（2）既往有高血压病史且长期服药的缺血性卒中或TIA 患者，如无绝对禁忌，发病数天且病情稳定后可以重新启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；对于血压（3）对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至130 mmHg 以下，舒张压降至80 mmHg以下（Ⅰ级推荐，B级证据）；对于由颅内大动脉狭窄（70%~99%）导致的缺血性卒中或TIA 患者，如患者能耐受，推荐收缩压降至140 mmHg以下，舒张压降至90 mmHg以下（Ⅱ级推荐，B级证据）；对于低血流动力学原因导致的卒中或TIA 患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学的影响（Ⅳ级推荐，D级证据）。
　　（4）降压药物的种类和剂量以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、卒中特点和患者个体情况三方面的因素（Ⅱ级推荐，B级证据）。
　　2、高胆固醇血症
　　（1）对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，LDL‑C水平≥2.6 mmol/L（1 000 mg/L），推荐给予高强度他汀治疗（他汀类药物及降脂强度详见表2），以降低卒中复发风险（Ⅰ级推荐，A 级证据）。
　　（2）对于合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐给予高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布，将LDL‑C水平控制在1.8 mmol/L（700 mg/L）及以下或将LDL‑C水平降低50%及以上，以降低卒中和心血管事件风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。
　　（3）对于极高危缺血性卒中患者，若给予最大耐受剂量他汀治疗后，LDL‑C仍高于1.8 mmol/L，推荐与依折麦布联合应用（Ⅰ级推荐，B 级证据）；若他汀与依折麦布联合治疗后，LDL‑C 水平仍未达到目标水平，推荐联合使用PCSK9抑制剂治疗以预防ASCVD事件发生（Ⅱ级推荐，B级证据）。
　　（4）对于他汀不耐受或他汀治疗有禁忌证的患者，根据LDL‑C水平目标值，可考虑使用PCSK9抑制剂或依折麦布（Ⅱ级推荐，B级证据）。
　　（5）合并高胆固醇血症的缺血性卒中或TIA患者，在启用他汀类药物4~12周后，应根据空腹血脂水平和安全性指标（肝转氨酶和肌酶）评估使用降低LDL‑C药物的治疗效果和调整生活方式，之后每3~12个月基于需要根据药物调整情况评估药物治疗的依从性和安全性（Ⅰ级推荐，A级证据）。
　　（6）长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的，有脑出血病史的非心源性缺血性卒中或TIA患者应权衡风险和获益合理使用（Ⅱ级推荐，B级证据）。
　　3、糖尿病前期和糖尿病
　　（1）糖尿病、糖尿病前期或胰岛素抵抗是缺血性卒中复发或死亡的独立危险因素，应重视对卒中患者糖代谢状态的筛查（Ⅱ级推荐，B级证据）。
　　（2）缺血性卒中或TIA患者发病后接受空腹血糖、HbA1c或OGTT 筛查糖代谢异常是合理的，推荐急性期应用HbA1c筛查糖尿病和糖尿病前期，无明确糖尿病病史或未明确诊断糖尿病的患者，在急性期后推荐接受OGTT筛查糖尿病前期和糖尿病（Ⅱ级推荐，B级证据）。
　　（3）对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，急性期后血糖控制目标值应个体化，严格控制血糖（如HbA1c≤7%）对预防卒中复发的作用尚不明确（Ⅱ级推荐，B级证据）；制订个体化的血糖控制目标，警惕低血糖事件带来的危害（Ⅱ级推荐，B级证据）。
　　（4）对合并糖尿病前期的缺血性卒中或TIA患者，生活方式干预（包括健康饮食、规律体力活动和戒烟等）对于预防向糖尿病进展是有益的（Ⅱ级推荐，B级证据）。
　　（5）对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，建议进行生活方式干预、营养支持、糖尿病自我管理教育和降糖药物的综合治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）；可考虑选择已被证明对降低心脑血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）风险有益的GLP1受体激动剂、SGLT2抑制剂等新型降糖药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。
　　（6）对合并胰岛素抵抗的近期缺血性卒中或TIA非糖尿病患者，排除禁忌证后，应用吡格列酮对于预防卒中复发可能有益（Ⅱ级推荐，B级证据）。
　　4、吸烟
　　（1）有吸烟史的缺血性卒中或TIA患者均应戒烟（Ⅰ级推荐，A级证据）。无论有无吸烟史，缺血性卒中或TIA患者均应远离吸烟场所，避免被动吸烟（Ⅰ级推荐，B级证据）。
　　（2）可采取综合性控烟措施对包括有卒中病史的吸烟者进行干预，主要戒烟手段包括心理疏导、尼古丁替代疗法或口服戒烟药物（安非他酮或伐尼克兰等）（Ⅰ级推荐，A级证据）。
　　5、睡眠呼吸暂停
　　（1）对于缺血性卒中/TIA患者，根据病情需要可进行临床评估协助诊断睡眠呼吸暂停（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）对于缺血性卒中/TIA合并OSA患者，采用正压通气治疗有助于神经功能恢复及改善OSA相关症状（Ⅱ级推荐，B级证据）。
　　6、高同型半胱氨酸血症
　　对近期发生缺血性卒中或TIA且合并HHcy 患者，补充叶酸、维生素B6 以及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平，但尚无证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少卒中复发风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。
　　7、生活方式
　　➤饮食与营养
　　（1）缺血性卒中或TIA患者膳食种类应多样化，能量和营养的摄入应合理，增加食用全谷、豆类、水果、蔬菜和低脂奶制品，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入（Ⅰ级推荐，B级证据）。
　　（2）缺血性卒中或TIA患者可适度降低钠和增加钾摄入量，推荐食用含钾代盐，有益于降低血压，从而降低卒中复发风险（Ⅰ级推荐，B级证据）。
　　（3）推荐对缺血性卒中或TIA患者在住院后及时进行营养状态的风险评估（Ⅱ级推荐，C级证据）；对有营养风险的卒中患者，制订基于个体化的营养计划，给予营养干预，并定期筛查，以减少不良预后风险（Ⅱ级推荐，C级证据）。
　　➤身体活动
　　（1）由卫生保健专业人员对合并运动障碍的慢性期缺血性卒中患者进行充分的运动能力筛查，制订个体化运动方案，并进行监督（Ⅱ级推荐，B级证据）。
　　（2）具有活动能力的缺血性卒中或TIA患者，急性期后推荐进行每周至少3~4次、每次至少10 min的中等强度（如快走）或每周至少2次、每次至少20 min的有氧运动（如快走、慢跑）（Ⅰ级推荐，B级证据）；不推荐对中度（NIHSS 评分5~12分）亚急性缺血性卒中患者进行有氧运动训练（Ⅱ级推荐，B级证据）。
　　➤饮酒
　　（1）推荐缺血性卒中或TIA患者戒酒或减少酒精摄入量（Ⅰ级推荐，A级证据）。
　　（2）对尚未戒酒者，饮酒量应适度，男性每日酒精摄入量不超过24 g，女性减半（Ⅱ级推荐，B级证据）。
　　➤肥胖
　　（1）对于超重或肥胖的缺血性卒中或TIA患者，减重可以改善动脉粥样硬化性心脑血管疾病的风险（Ⅰ级推荐，B级证据）。
　　（2）对于肥胖的缺血性卒中或TIA患者，推荐根据个体情况采用多种强化改变生活方式的行为策略，以实现体重达标（Ⅰ级推荐，B级证据）。
　　中医药对于脑梗死治疗效果
　　现在临床用中医药辅助治疗脑梗死的效果明显提高，比如针灸，中药方剂，中成药及一系列康复治疗，中成药里比如： 通心络胶囊，可以良好的干预颈动脉斑块、防治动脉粥样硬化的作用，已获得循证医学研究证据，受到了国际医学界的高度关注和广大临床医生的一致好评。
　　（1）通心络胶囊对已经形成的粥样硬化斑块可以起到稳定、逆转其进展的作用，可以增加斑块包膜的厚度，防止斑块破裂，并且可以改善血管的硬化，阻止病情进一步发展。
　　（2）通心络胶囊中含有五种独特的虫类药成分，其中的多种酶类、水蛭素等可以清除血管中增高的胆固醇和甘油三酯，对抗凝集的血小板，可以清除斑块形成的＂原材料＂，从源头上抑制斑块的形成。
　　（3）通心络胶囊还可以修复受损的血管内皮，让血管内皮重新变得光滑平整，血液中的脂质就不容易附着于其上，从而减少斑块形成的环境。
　　疾病预后
　　本病的病死率约为10%，致残率可达50%以上。存活者的复发率高达40%，脑梗死复发可严重削弱患者的日常生活和社会功能，而且可明显增加死亡率。