规范与指南中国糖尿病医学营养治疗指南（2022版）（四）

　　文章来源：中华糖尿病杂志, 2022,14(9) : 881-933
　　作者：中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会 中国营养学会临床营养分会 中华医学会糖尿病学分会 中华医学会肠外肠内营养学分会 中国医师协会营养医师专业委员会
　　通信作者：陈伟，中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院临床营养科，北京 100730，Email：txchenwei@sina.com
　　第四章 膳食结构
　　膳食结构是一个地区居民长期形成的食物种类、数量、比例的组合。近年来，有多项证据表明地中海饮食、终止高血压膳食疗法（dietary approaches to stop hypertension，DASH）饮食等膳食结构对糖尿病长期防治有益。素食仅是某些人群的膳食习惯和生活态度，与各类膳食结构相比，并没有更多证据证明其防治糖尿病的益处，且纯素食者具有营养缺乏的风险，并不常规推荐使用素食来防治糖尿病。中国营养学会发布的《中国居民膳食指南科学研究报告（2021）》［134］指出，以我国浙江、上海、江苏等地为代表的＂江南饮食＂可作为东方健康膳食模式的代表，但尚缺乏大规模流行病学研究的支持。推荐采取平衡膳食为指导的糖尿病饮食模式，在保证宏量营养素的供能比适宜的前提下，根据代谢目标、合并症、饮食习惯、文化背景等进行个体化推荐。
　　问题23：地中海饮食是否可以预防T2DM的发生，能否改善血糖、血脂控制，降低心血管疾病的风险？
　　地中海饮食有助于降低T2DM的发生风险，有助于控制T2DM患者血糖且有利于提高HDL-C、降低LDL-C和TG水平，进而降低心血管疾病的发生风险（A，强推荐）
　　2014年西班牙的PREDIMED多中心RCT研究，纳入了7 447名非T2DM受试者，平均随访4.1年，结果显示，与低脂饮食比较，富含橄榄油的地中海饮食组和富含坚果的地中海饮食组分别使T2DM的发生风险降低40%和18%［135］。近年来，更多Meta分析结果显示，地中海饮食可显著降低T2DM的发生风险。2017年的一项Meta分析纳入48项研究，其中包括16个队列研究，结果显示，地中海饮食可以降低糖尿病发生风险［136］。2015年的一项系统评价研究纳入8个Meta分析和5个RCT研究，结果显示，坚持地中海式饮食可降低糖尿病发生风险19%~23%［137］。2015年发表的另一项系统综述包含24项临床研究，结果显示地中海饮食可降低T2DM患者的HbA1c和FBG，改善胰岛素抵抗，对T2DM患者控制血糖和预防心血管疾病有良好效果［138］。2018年的一项Meta分析涵盖10项RCT，结果显示，与低脂饮食相比，地中海饮食在血糖、血脂控制方面显示出有益影响［139］。2019年的一项Meta分析纳入52个RCT共5 360例T2DM患者，结果显示地中海饮食提高了HDL-C并降低了TG［140］。
　　问题24：终止高血压膳食疗法饮食是否可以预防T2DM发生？能否改善T2DM的血糖和血脂，降低心血管疾病的风险？
　　DASH饮食可降低T2DM的发病风险，降低T2DM患者的空腹胰岛素水平，但对FBG和稳态模型评估胰岛素抵抗指数（homeostasis model assessment for insulin resistance，HOMA-IR）无显著改善（B，弱推荐）
　　DASH饮食的初衷是通过膳食来防治高血压。2014年的一项Meta分析显示，DASH饮食依从性越高的人群，T2DM的发生风险越低［141］。2017年的一项Meta分析纳入16个队列研究，显示DASH饮食可降低糖尿病发生风险，以红肉、加工肉类、精制谷物、高脂肪乳制品、鸡蛋和油炸产品为主要元素的膳食结构与糖尿病的发生呈正相关（RR值为1.44），而以蔬菜、豆类、水果、家禽和鱼类为主要元素的膳食结构与糖尿病的发生呈负相关（RR值为0.84）［136］。2013年的一项Meta分析纳入9项RCT研究，显示执行3~24周的DASH饮食可显著降低空腹胰岛素，但尚未发现DASH饮食对FBG和HOMA-IR的改善作用［142］。
　　第五章 益生菌及益生元
　　肠道菌群在T2DM的发生、发展过程中发挥重要作用［143］。采用益生菌、益生元或合生元等物质对肠道菌群进行靶向性调节，已用于糖尿病的临床干预研究。根据国际益生菌和益生元科学协会（International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics，ISAPP）发布的共识声明，益生菌是指以适当剂量服用时对宿主健康有益的活体微生物制剂［144］；益生元是一类人体自身难以消化吸收、但可以被某些肠道细菌发酵的膳食成分，主要包括寡果糖、低聚半乳糖、乳果糖和阿拉伯木聚糖等［145］；合生元则是将益生菌与对其生长有协同效应的特定益生元底物混合而成的制剂［146］。这些物质可能通过促进短链脂肪酸产生进而诱导能影响血糖水平的肠道激素分泌［147, 148］，可增强免疫调节、增加抗炎细胞因子的产生、降低肠道渗透性和减少氧化应激等预防和延缓T2DM的发生、发展［149, 150］。最近一项纳入38项研究的Meta分析评估了这些物质对糖尿病患者血糖、胰岛素及血脂的影响，发现益生菌、益生元或合生元可显著降低糖尿病患者的FBG及胰岛素水平，并能明显降低TG和TC水平［151］。2021年5月，ISAPP又发布了后生元共识声明，明确后生元是指对宿主健康有益的无生命微生物和（或）其他成分的制剂［152］，也就是通常认为的＂死菌＂以及微生物结构成分或代谢物，后生元的＂无生命＂特征使其具有巨大的应用前景，但缺乏大规模临床循证证据。
　　问题25：补充益生菌对T2DM患者的糖代谢有何影响？
　　补充特定益生菌可能改善T2DM患者的血糖控制（B，弱推荐）
　　一项纳入45例T2DM患者的RCT研究中，分别给予益生菌发酵奶（含嗜酸乳酸杆菌 Lactobacillus acidophilus  La-5和动物双歧杆菌乳酸亚种 Bifidobacterium animalis subsp. Lactis  BB-12，1×109 CFU）或传统发酵奶（含嗜热链球菌 Streptococcus thermophilus  TA-40）干预6周，食用益生菌发酵奶降低了HbA1c、TC和LDL-C，且下降程度显著大于传统发酵奶干预组［153］。另一项纳入40例T2DM患者的RCT研究中，分别给予益生菌胶囊（含干酪乳杆菌 Lactobacillus casei ，1×108 CFU）或安慰剂干预8周，益生菌干预组的FBG、空腹胰岛素和HOMA-IR显著降低，且在终点时显著低于安慰剂组［154］。在一项纳入136例T2DM患者的RCT研究中，分别给予益生菌胶囊（含嗜酸乳杆菌12130、干酪乳杆菌12313、动物双歧杆菌乳酸亚种12451、两歧双歧杆菌 Bifidobacterium bifidum  02290、长双歧杆菌 Bifidobacterium longum  02129和婴儿双歧杆菌 Bifidobacterium infantis  02120，1×1010 CFU）或安慰剂干预12周，益生菌干预显著降低了空腹胰岛素，且下降程度显著大于安慰剂组［155］。一项纳入68例T2DM患者的RCT研究中，分别给予胶囊ADR-1（含活的罗伊氏乳杆菌 Lactobacillus reuteri  ADR-1，4×109 CFU）、胶囊ADR-3（含热灭活的罗伊氏乳杆菌ADR-3，4×109 CFU）或安慰剂干预6个月，在干预3和6个月后，仅ADR-1干预组的HbA1c水平降低，且下降程度显著大于安慰剂组；停止干预后继续随访3个月，ADR-1干预组相较于基线的改变仍显著大于安慰剂组［156］。一项纳入33项RCT的Meta分析评估了益生菌对T2DM血糖稳态的影响，每天补充剂量不少于1×109 CFU的益生菌可显著降低HbA1c、FBG、空腹胰岛素和HOMA-IR；多菌株比单菌株的益生菌补充剂能够更好地改善T2DM，且呈现出一定的剂量效应［157］。
　　问题26：补充益生元能否帮助T2DM患者改善血糖控制？
　　补充特定益生元可以帮助T2DM患者改善血糖控制，降低炎症指标（C，弱推荐）
　　在两项分别纳入49例和52例T2DM患者的RCT研究中，分别给予菊粉（10 g/d）或等量麦芽糊精作为安慰剂干预8周，菊粉干预组的FBG、HbA1c、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）均显著低于安慰剂组［158, 159］。在一项纳入55例T2DM患者的RCT研究中，分别给予抗性糊精（10 g/d）或等量麦芽糊精作为安慰剂干预8周，抗性糊精干预组的空腹胰岛素、HOMA-IR、白细胞介素（interleukin，IL）-6、TNF-α和LPS显著降低且在终点时显著低于安慰剂组，但FBG、HbA1c和超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）的变化并不显著［160］。在一项纳入52例T2DM患者的RCT研究中，分别给予低聚半乳糖（10 g/d）或等量麦芽糊精作为安慰剂干预4周，低聚半乳糖干预组的葡萄糖耐受性未得到显著改善，但肠道双歧杆菌科（ Bifidobacteriaceae ）的丰度明显升高［161］。
　　问题27：补充合生元是否有利于T2DM患者改善血糖？
　　T2DM患者可以补充特定合生元改善血糖，且与益生菌相比，补充合生元可能获得更好的代谢改善效果（C，弱推荐）
　　在一项纳入74例T2DM患者的RCT研究中，分别给予合生元UB0316胶囊（含唾液乳杆菌 Lactobacillus salivarius  UBLS22、干酪乳杆菌UBLC42、植物乳杆菌 Lactobacillus plantarum  UBLP40、嗜酸乳杆菌UBLA34、短双歧杆菌 Bifidobacterium breve  UBBr01和凝结芽孢杆菌  Bacillus coagulans  Unique IS2，5×1010 CFU和100 mg低聚果糖）或安慰剂干预12周，合生元补充组的HbA1c和FBG显著下降，且HbA1c在终点时显著低于安慰剂组，但FBG差异无统计学意义［162］。一项纳入54例T2DM患者的RCT研究中，分别给予合生元胶囊［含7株菌，分别属于嗜酸乳杆菌、干酪乳杆菌、鼠李糖乳杆菌 Lactobacillus rhamnosus 、保加利亚乳杆菌 Lactobacillus bulgaricus 、短双歧杆菌、长双歧杆菌和嗜热链球菌，1×（108~1010）CFU和100 mg低聚果糖］或安慰剂干预8周，合生元补充组的hs-CRP降低，总谷胱甘肽升高，尽管FBG在两组中均有所升高，但合生元补充组的增加程度显著小于安慰剂组［163］。在另外一项纳入58例T2DM患者的RCT研究中，分别给予WBF-010合生元胶囊（含3株菌，包括3.3×109 CFU拜氏梭菌 Clostridium beijerinckii  CBEI、1.6×1010 CFU丁酸梭菌 Clostridium butyricum  CBUT、2.0×109 CFU婴儿双歧杆菌BINF和菊粉）、WBF-011合生元胶囊（在WBF-010配方的基础上添加1.2×109 CFU艾克曼菌 Akkermansia muciniphila  AMUC和9×108 CFU  Anaerobutyricum hallii  EHAL）或安慰剂干预12周，仅WBF-011合生元补充组的血糖曲线下面积显著下降，且下降程度显著大于安慰剂组［164］。一项纳入81例T2DM患者的RCT研究中，分别给予120 g/d合生元面包（每克含1×108 CFU凝结芽孢杆菌和0.07 g菊粉）、益生菌面包（每克含1×108 CFU凝结芽孢杆菌）或安慰剂干预8周，仅合生元面包干预组的空腹胰岛素水平、HOMA-IR和胰岛β细胞功能指数降低，且下降程度显著大于安慰剂组和益生菌面包干预组［165］。
　　问题28：补充益生菌/益生元/合生元对T1DM患者的血糖控制有何影响？
　　在T1DM患者中使用益生菌对于血糖控制的影响尚不明确，但特定的合生元或益生元可能改善儿童的血糖控制（D，弱推荐）
　　在一项纳入96例8~17岁T1DM儿童的RCT研究中，分别给予复合益生菌（含鼠李糖乳杆菌GG ATCC53103和动物双歧杆菌乳酸亚种Bb12 DSM15954，1×109 CFU）或安慰剂干预6个月，两组的C肽水平曲线下面积、空腹C肽、HbA1c和胰岛素剂量等差异均无统计学意义［166］。另一项纳入50例4~18岁T1DM儿童的RCT研究中，分别给予合生元胶囊（含1×109 CFU凝结芽孢杆菌GBI-30、麦芽糊精和低聚果糖）或安慰剂干预8周，合生元补充组的FBG和hs-CRP显著降低，且下降程度显著大于安慰剂组［167］。另有一项纳入38例8~17岁T1DM儿童的RCT研究中，分别给予富含低聚果糖的菊粉（8 g/d）或等能量麦芽糊精作为安慰剂干预3个月，菊粉干预组儿童的C肽水平升高，且升高程度显著大于安慰剂组；双歧杆菌（ Bifidobacterium ）相对丰度显著增加［168］。