腰痛之捉妖记（十二）腰痛？也许你得了神经病

　　不同的医生对疾病的理解都是有所不同的，这取决于各自的医学基础、理念观点、治疗手段、外部环境等各种因素。中医治病，遵循的是＂阴阳五行、六经八纲＂，＂整体观念＂指导下的＂辨证论治＂ ； 西医治病，依据的是＂解剖病生理＂和各类辅助检查基础上的＂循证＂治疗。
　　结合咱们的 ＂腰痛＂ 命题，再往下细分，中医骨伤大师们眼中就两种病： ＂骨病＂ 和 ＂筋病＂ ；西医骨科医生则更看重于偏于需要手术治疗的创伤类疾病；而像大部分腰痛这种慢性软组织损伤性疾病，一般的西医骨科医生是看不上眼的，因此，这些疾病就被分散到 疼痛科、筋伤科、康复科、针灸科 等科室的治疗范畴之中了，这些科室的治疗中，一个共同点就是 ＂治软不治硬＂ ，什么意思呢？就是说，上述科室的治疗手段主要是 针对软组织 ，软组织致病因素包括哪些呢？除了笔者在前面博文中提到的肌肉、韧带、筋膜之外，神经则是最重要的因素了，回归我们今天的主题------ 腰痛？也许你得了＂神经病＂ 。
　　不同的医生对腰痛的理解都是有所不同的。
　　腰椎的神经构成是十分复杂的，不同的神经分支引起的病变也是不完全相同的， 诊断是治疗的基础，而解剖是诊断的基础， 还是从解剖说起。翻阅相关资料，更多的还是借鉴 邵福元 教授的 《颈肩腰腿痛应用解剖学》 和 刘宗良 教授的 《骨科疼痛应用解剖》 中的部分内容。
　　腰骶尾部神经有第12胸神经、诸腰神经的后支、在腰大肌内的腰丛及其分支,骶、尾神经,以及腰、盆部交感神经干等 。其中，腰神经共5对，发自脊髓的腰节，各自穿出椎间孔后，即分为后支和前支。骶神经5对，尾神经1对，各在骶管内分为后支和前支。
　　腰部神经密集。
　　（一）腰骶尾神经后支
　　腰神经的后支 ：腰神经后支及分支之间均有广泛吻合，可视为 腰后丛， 其后支在横突间内侧肌的内侧向后行，即分成 内侧支 和 外侧支 。各腰神经后支的内侧支，皆分布于 多裂肌 。下3对腰神经，还发出细支到骶部的皮肤。 上3对腰神经 后支的外侧支，斜行向外，发支支配附近的 竖脊肌 ；其后外侧支连同第12胸神经的后外侧支，分出皮支，穿背阔肌腱膜，在竖脊肌的外侧缘，跨过髂嵴后部，至臀部皮下，称 臀上皮神经 。第1腰神经的外侧支较小，分布于臀中肌表面的上部；第2腰神经外侧支，分布于臀中肌表面下部和臀大肌浅层；第4腰神经外侧支细小，终于骶棘肌下部；第5腰神经外侧支，分布于骶棘肌，并同第1骶神经相交通。
　　骶神经的后支 ：上4对经骶后孔穿出，第5对在骶尾后韧带之间从骶管裂孔穿出。上3对穿出处被多裂肌覆盖，也分为内侧支和外侧支。第4、5骶神经的后支无分支。上3对骶神经后支的外侧支相互间、并与第5骶神经后支的外侧支之间，在骶骨背面结合成袢。从此袢发支，到骶结节韧带后面，又形成第二列神经袢。从第二列袢分出二至三个皮支，穿臀大肌和固有筋膜，至浅筋膜内，分布于从髂后上棘至尾骨尖端的臀部内侧皮肤一称为 臀中皮神经 。骶神经内侧支细小，终于多裂肌。
　　尾神经的后支， 经骶管裂孔，并穿过骶管下部的韧带分出，不分叉，同第5骶神经的后支结合成袢，从袢发出皮支，分布于被盖尾骨部的皮肤。
　　（二）腰骶尾神经前支
　　腰神经的前支，由上而下逐渐粗大。 腰丛由第12胸神经前支的小部分，第1～3腰神经前支和第4腰神经前支的一部分组成 。位于腰大肌深面，自腰大肌外侧缘走出，除就近发出分支支配腰方肌和髂腰肌之外，还发出下列分支： ①髂腹下神经和髂腹股沟神经；②股神经；③闭孔神经；④生殖股神经；⑤股外侧皮神经 。上述分支分布于股的前部和内侧部，以及腹股沟区。分支分布区域包括：
　　髂腹下神经 →自腰大肌外缘发出→沿腰方肌的前面外下行→在髂嵴上方穿入腹内斜肌和腹横肌间前行→在皮下环上方浅出→分布于下腹部肌肉及皮肤。
　　髂腹股沟神经 →在髂腹下神经的下方→在髂前上棘处穿入腹内斜肌和腹横肌间→自皮下环浅出→分布于腹股沟浅环附近皮肤及下腹壁肌肉。
　　股外侧皮神经 →起自于L2、L3神经前支→在腰大肌中份外侧缘斜向外下方→经髂肌前面即位于髂筋膜中→在髂前上棘内侧下方1.0-1.5cm处穿出腹股沟韧带的下方至股部→在离髂前下棘以下5－10cm处穿出大腿阔筋膜→分布于股前外侧皮肤。大腿外侧部皮肤。
　　股神经   是腰丛最大的神经→经腰大肌与髂肌之间→在腹股沟中点稍外侧→经腹股沟韧带深面、股动脉外侧→大腿。
　　分支分布： 皮支→ 大腿前面皮肤； 肌支 →股四头肌、缝匠肌、耻骨肌；终支称 隐神经 ，随股动脉(大腿部)及大隐静脉(小腿部)至足的内侧缘→分布髌下、小腿内侧面和足内侧缘的皮肤。
　　闭孔神经  自腰大肌内侧缘→走向小骨盆穿闭膜管→大腿内收肌群、闭孔外肌及大腿内侧面皮肤。
　　生殖股神经 →从腰大肌前面穿出→至阴囊(大阴唇)及附近的皮肤，提睾肌。
　　第4腰神经的小部分和第5腰神经合成腰骶干，参加骶神经丛的组成。
　　骶神经的前支 ：上4对经骶前孔进入骨盆，第5对在骶骨和尾骨之间进入骨盆。各支的大小不一，上部者大，愈往下愈小。这些神经的前支，相互结合，形成骶丛。
　　尾神经的前支 ：同第5骶神经的前支形成尾丛，第4骶神经的前支以一小部分加入尾丛。第5骶神经前支，从骶管裂孔穿出，在骶骨角的下侧，绕骶骨外侧转向前，穿尾骨肌至盆面，同第4骶神经前支的降支结合成小干，在尾骨肌的盆面下降。尾神经前支从骶骨裂孔穿出，绕尾骨的外侧缘，穿尾骨肌，在尾骨肌盆面和第4、5骶神经前支所合成的干结合，形成尾丛。从尾丛分出肛尾神经，分布于尾骨附近的皮肤。
　　坐骨神经发自骶丛，是全身最粗大的神经。
　　腰骶干、骶、尾神经前支共同组成骶丛 ，在骨盆内梨状肌前面，发出如下分支：
　　臀上神经 ，出梨状肌上孔→臀中、小肌及阔筋膜张肌。
　　臀下神经 ，出梨状肌下孔→臀大肌。
　　阴部神经 ，出梨状肌下孔→坐骨小孔→坐骨直肠窝→会阴诸肌，肛门外括约肌及会阴部、肛门和外生殖器的皮肤。
　　坐骨神经 ，出梨状肌下孔→臀大肌深面→坐骨结节和股骨大转子之间→大腿后面，在股二头肌与半腱肌、半膜肌之间下行→腘窝。
　　沿途分支→大腿后群肌在腘窝上方分为 胫神经 和 腓总神经 。
　　胫神经 行程：腘窝与腘血管伴行→小腿→在深、浅层屈肌之间→ 内踝 后→足底。沿途分支① 腓肠内侧皮神经 →小腿后面皮肤；② 足底内侧神经 及③ 足底外侧神经 →足底皮肤及肌肉。
　　腓总神经 行程：沿腘窝外侧壁→绕 腓骨颈 →小腿，分为 腓浅神经 和 腓深神经 。
　　分支分布：
　　腓浅神经 行于腓骨长、短肌之间(发出肌支→腓骨长、短肌)→小腿中、下1／3交界处浅出→分布于小腿外侧面、足背及趾背的皮肤。
　　腓深神经 行于胫骨前肌与趾长伸肌间→胫骨前肌与拇长伸肌间→小腿前群肌肉及足背肌，第1趾间隙背面皮肤。
　　交感神经干与脊神经通过灰白交通支相互沟通！
　　（三）交感神经干
　　腰部交感神经干 由L1-l4的腰神经节及其间的节间支相连而成。位于腹膜后、腰椎体的前外侧，沿腰大肌的内侧缘下降，较少情况下交感干被该肌内侧缘覆盖。右侧交感干沿下腔静脉外侧下降或部分被下腔静脉所掩盖，左侧则在腹主动脉外侧被左腰淋巴结遮掩，并与主动脉相邻。腰交感干的位置较胸交感干更接近正中线，上端经膈的腰肋内侧弓与胸交感干相连，下端经髂总血管后方入盆腔与盆交感干相连接。两侧腰交感干之间常借横行的交通支相连接。在腰交通支和腰神经前根内，常可发现有中间神经节存在。腰交感神经节发出节后纤维进入脊神经参与形成腰丛和腰骶丛。
　　盆部交感神经干 由骶部和尾部组合而成，位于骶骨前面，骶前孔的内侧。上端与腰部连接，下端在尾骨前面左右交感干会合，终于单一的奇神经节，或称尾神经节。骶部交感神经节，一般有4个，至少3个，多至6个。尾部只有一个尾神经节。神经节之间以节间支串联成干。两侧骶交感节之间有横支相连。骶神经节和尾神经节无白交通支，其节前纤维来自下3个胸神经和上2个腰神经的白交通支，在交感干内下降至骶、尾神经节。交感神经元后，各神经节的灰交通支至骶神经和尾神经。
　　腰部的组织结构十分复杂， 当肌肉、韧带、筋膜等软组织损伤及椎体旋转、脊柱侧弯、关节错位等骨性位置改变，都可以刺激、卡压、损害相关支配神经，而相关神经的损害也可以刺激所支配的肌群等软组织出现保护性痉挛，二者之间可相互影响，使病因持续存在。 腰骶部神经行径路线很长，在各自行进过程中，都分别经过骨纤维孔、骨纤维管或穿越胸腰筋膜裂隙，如果这些组织结构出现损伤病变变性，就会使孔道变窄，压迫通过的血管和神经，出现腰臀腿痛等相关症状，那这些症状需要如何鉴别和治疗呢？且看下回—— 腰痛缠绵难愈爱反复，必是腰中有妖在作妖之捉妖记（十三）------腰痛？也许你得了＂神经病＂。（下）
　　＂把下乡纪事化，把看病故事化，将治疗通俗化＂，我是威海市中医院全科医生宋国政，未来半年，我将继续在威海市泊于医院挂职服务，我会根据基层实践，结合临床生动案例，用中西医两种思维来分析，用通俗易懂的语言来描述，希望能够在中西医融合、基层卫生建设、学术交流、心声流露等方面，为同行、朋友、民众提供一点点力所能及的帮助！码字不易，如果您赞同我的观点，请关注、点赞或转发，谢谢了！
　　＂全科医生讲医事，基层实践纪事＂(七十八），下回继续！