肚子痛，查不出病因，收不到效果，也许是治疗方向出了问题（二）

　　#非常病例#书接上回，还论＂肚子痛＂。
　　想起小时候，经常肚子痛，老妈常常一边揉着，一边哼着:＂肚子痛，找老宋，老宋在家磨小刀，吓的小孩直蹦高……＂，多年以后，曾经＂肚子痛＂的小屁孩，已经成了年过四旬的＂老宋＂，＂老宋＂还真的就在用小刀，只不过是直径只有0.8mm的小针刀罢了。＂老宋＂也发现，小孩子们很多的肚子痛，病因其实搞错了，痛的是肚子，但病因不在肚子，正如上篇举例的几个孩子一样，真正的病因只是支配腹腔脏器平滑肌的神经受激惹罢了。接上篇，接着列举真实病例，下面这个孩子的＂腹痛＂更＂诡秘＂，每到半夜就疼痛发作，天亮就缓解，而且一痛就是小两年。
　　肚子痛，只是下半夜发病，天亮就缓解，你说＂诡异＂不＂诡异＂。
　　病例七，于某彤，男，14岁，威海市环翠区古寨中学学生，患儿是因＂反复腹痛2年＂于2018-12-01来诊的。如果说是孩子和家长当时的状态是＂走投无路＂，笔者觉得一点也不过分，因为这个病，孩子已经是休学在家1年多了，患儿于来诊2年前无明显诱因的出现腹部疼痛，常于半夜发病，疼痛部位以脐周为重，呈持续性绞痛，痛时欲便，便后不解，严重影响睡眠，天亮后疼痛逐渐缓解，白天一般不发病，时感嗳气、心悸，无恶心呕吐，无腹泻便秘，曾经北京儿童医院、威海市立医院等各大医院反复检查，但所有的检查结果除了提示＂肠系膜淋巴结略有肿大＂，其他均无明显异常，诊断为＂肠系膜淋巴结炎＂ ，于多家医院住院治疗，未见寸功，当时笔者在疼痛科病区工作，患儿及母亲来疼痛科就诊的唯一目的就是看看有没有什么止痛的方法，从看到孩子的第一眼，笔者就猜到孩子＂腹痛＂的病因极有可能也在脊柱，为什么呢？14岁的孩子，身高超过180cm，超出了同龄绝大多数孩子的身高，脊柱发育的太快，而脊柱相关神经的发育未必与之相匹配，孩子多动，有没有椎周相关肌群的损伤及椎体错位尚未可知，而且，前期多家医院的检查基本排除了腹腔器质性病变，但独独没有想到脊柱源性因素，同孩子和母亲约法三章，一不需要输液，二不需要服用止痛药，三要扎针吃中药，并且要住院治疗一段时间看看，以下是住院病历的部分截取内容。
　　病例特点：
　　1.腹痛2年。
　　2.现患者感阵发性腹部绞痛，一般半夜发病，疼痛部位以脐周为重，痛时欲便，便后不解，疼痛剧烈，严重影响睡眠，天亮后疼痛逐渐缓解，白天一般不发病，时感嗳气、心悸，无发冷发热，无恶心呕吐，无腹泻便秘，饮食可，睡眠差，近两年体重增加20公斤左右。
　　3.查体：T 36.7℃ P 86次/分 R 22次/分 BP126/82mmHg 神志清，精神一般，心肺（-），腹部平软，脐周压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾未触及，无移动性浊音，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊椎生理曲度存在，无明显侧弯畸形，活动度可，T4-T10棘突间压痛（++），叩击痛（-），T4-T10椎体两侧骶棘肌可扪及条索状韧性物，压痛（+），痛处无明显肿胀，局部皮肤无异常，四肢肌肉未见萎缩，肌力及肌张力基本正常，生理反射：双侧肱二头肌反射（++）、肱三头肌反射（++）；两侧膝腱反射（++）、跟腱反射（++）；两侧髌阵挛和踝阵挛阴性；病理反射：双侧Hoffmann’ssign(-)、Babinski’ssign(-)、Openheim’s sign（-）。
　　4.神清语明，面色红润，形体适中，步履稳健，气息平稳，未闻及异常气味及异常声音，舌质淡暗苔薄白舌体适中，脉弦。
　　初步诊断：中医诊断：腹痛病 （阳虚血瘀证）西医诊断：脊柱源性痛综合征
　　诊断依据;
　　1.中医辨病辨证依据：患者少年男性，阳气不足，血行迟缓，气血瘀阻，经络不通，发为本病。夜半阴气盛，与寒邪相合，凝滞筋脉，气血瘀阻，经络受阻，不通则痛，故见疼痛；天明阳气渐盛，阴邪受抑，疼痛缓解；舌淡暗苔薄白舌体适中，脉弦，证属寒凝血瘀。本病当属祖国医学＂腹痛病＂范畴。
　　2.西医诊断依据：
　　（1）腹痛2年。
　　（2）现患者感阵发性腹部绞痛，一般半夜发病，疼痛部位以脐周为重，痛时欲便，便后不解，疼痛剧烈，严重影响睡眠，天亮后疼痛逐渐缓解，白天一般不发病，时感嗳气、心悸，无发冷发热，无恶心呕吐，无腹泻便秘，饮食可，睡眠差，近两年体重增加20公斤左右。
　　（3）查体：T 36.7℃ P 86次/分 R 22次/分 BP126/82mmHg 神志清，精神一般，心肺（-），腹部平软，脐周压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾未触及，无移动性浊音，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊椎生理曲度存在，无明显侧弯畸形，活动度可，T4-T10棘突间压痛（++），叩击痛（-），T4-T10椎体两侧骶棘肌可扪及条索状韧性物，压痛（+），痛处无明显肿胀，局部皮肤无异常，四肢肌肉未见萎缩，肌力及肌张力基本正常，
　　诊疗计划：
　　1.护理常规，二级护理，留陪人，普食；
　　2.入院拟完善检查，如：血尿常规、凝血、血生化、心电图，胸椎X片、MRI等；
　　3.治疗上给予热敏灸、针刀、针灸、脊柱小关节整复等中医综合治疗；
　　4.中药治以温阳散寒，祛瘀止痛为主，以黄芪建中汤合乌梅丸加减，整方如下：
　　蜜 黄 芪30g 桂 枝 15g 炒 白 芍 30g 干 姜 15g
　　炙 甘 草 10g 醋延胡索 15g 黑 顺 片 30g 细 辛 6g
　　煅 龙 骨 30g 煅 牡 蛎 30g 炒川楝子 15g 姜 半 夏 10g
　　乌 梅 20g
　　共5副,每副200ml,每日1剂每日2次,煎服。
　　方中蜜黄芪、炙甘草健脾益气；桂枝、干姜、黑顺片、细辛温经散寒；乌梅、炒白芍缓急柔筋止痛；醋延胡索、炒川楝子理气活血，祛瘀止痛；煅龙骨、煅牡蛎镇静安神；诸药相合，共奏温经散寒，祛瘀止痛之功。
　　5.针灸以补益正气、疏通经脉、缓急止痛为主，治疗方案如下：
　　中脘 天枢（双） 滑肉门（双） 水分
　　关元 气海 外陵（双） 外关（双）
　　足三里（双）三阴交（双） 至阳 脾俞（双）
　　膈俞（双）
　　针法：上述诸穴行捻转平补平泻法，先针腹部，再针背部，中脘、天枢、滑肉门、关元连接电疗机，选择连续波。留针30分钟，每日1次，7次为1疗程。
　　方义：中脘为八会穴之脏会，关元为小肠之募穴，与水分、气海同属任脉，可补益正气，畅通经脉，且位于病变局部，天枢、滑肉门、外陵、足三里属足阳明胃经，＂经之所至，穴之所主＂，远近配穴，可疏通脏腑气机；三阴交为三阴经交汇之穴，可调补肝脾肾；至阳属督脉，可理气活血、通经止痛；脾俞、膈俞为背俞穴，与中脘等穴俞募相配，可补益正气，调理脏腑气机；诸穴合用，可共奏补益正气、疏通经脉、缓急止痛之功。
　　6.向患者及家属交待病情及诊疗方案，嘱避风寒，畅情志，适劳逸，调饮食。
　　2018-12-23 09:19 宋国政副主任医师查房记录
　　患者入院第三天，今日宋国政副主任医师查房，患者仍感腹部疼痛阵发性发作，但较前有所减轻，均为下半夜发病，疼痛部位位于脐周，痛时欲便，便后不解，疼痛可忍，天亮后疼痛逐渐缓解，无嗳气、心悸，无发冷发热，无恶心呕吐，无腹泻便秘，饮食可，睡眠差，舌质淡暗苔薄白，脉弦。查体：神志清，精神一般，心肺（-），腹部平软，脐周轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。脊椎生理曲度存在，T4-T10棘突间压痛（++），叩击痛（-），T4-T10椎体两侧骶棘肌可扪及条索状韧性物，压痛（+），痛处无明显肿胀，局部皮肤无异常，四肢肌肉未见萎缩，肌力及肌张力基本正常。宋国政副主任医师综合患者病史、体格检查，认为本病目前诊断明确，并分析病情如下：从中医学角度来看，腹为阳明胃经所主，脾胃虚寒，故夜半发病，故选用黄芪建中汤以温补中焦，患者疼痛发病时间为下半夜阴气较甚之时，病性为寒，从＂六经病欲解时＂来看，属少阴经病变，故加干姜、附子等温经散寒；本病当与太阳中风之项背痛相鉴别，本病一般为太阳经循行部位发病，表现为项背僵硬酸痛，恶寒恶风，发冷发热，舌淡苔薄白脉浮紧，一般有明显外感受风史，病程较短，可与本病鉴别；西医学可与慢性棘上韧带损伤相鉴别，后者常有脊柱损伤史，表现为腰背疼痛和活动功能障碍，疼痛在上身前倾时明显。查体可见5棘突上压痛明显，可触及韧带松弛，在痛点处有条索状感，一般不合并腹痛发作，治疗上继续以中医综合治疗为主，择日行脊柱相关部位针刀松解暨脊柱小关节紊乱复位手法，减轻对内脏大小神经的刺激，从而改善临床症状。注意密切观察病情变化。
　　2018-12-2410:11 小针刀松解术操作记录
　　患者俯卧于治疗床，取T8/9/10棘突间点、棘突旁开2.5cm左右两侧关节线点、棘突旁开5cm竖脊肌阳性点，共15点，记号笔标记，常规消毒，取含0.5%利多卡因注射液30ml、维生素B12注射液1mg的混合液沿标记点依次局部浸润注射，取4号针刀快速刺入，达骨面，纵疏横剥数针出针刀，依次松解各治疗点，术后压迫止血5分钟，无菌纱布包扎，手法整复脊柱小关节，术后患者反映良好，安返病房。 手术操作者：宋国政副主任医师。 2018-12-25 09:30
　　患者病情明显好转，昨晚腹痛未再发作，无发冷发热，无嗳气、心悸，无恶心呕吐，饮食可，睡眠差，大便困难，小便正常，舌质淡暗苔薄白，脉弦。查体：神志清，精神一般，心肺（-），腹部平软，脐周无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。脊椎生理曲度存在，T4-T10棘突间压痛（+），叩击痛（-），T4-T10椎体两侧骶棘肌可扪及条索状韧性物，压痛（+），痛处无明显肿胀，局部皮肤无异常。胸椎核磁共振示：胸椎椎体前缘信号，考虑前角炎MR表现。暂不做特殊、处理，今日查房，继续热敏灸、针灸等中医综合治疗巩固疗效，择日继续行相应脊柱阶段针刀松解并配合手法，减轻椎周软组织对内脏支配神经的刺激，同时嘱调整中药方剂，前方加当归15g 麻子仁30g熟地30g 养血润肠通便，具体方剂如下：
　　蜜 黄芪 30g 桂 枝15g 炒 白 芍30g 干 姜 15g
　　炙 甘 草 10g 醋延胡索 15g 黑 顺 片 30g 细 辛 6g
　　煅 龙 骨 30g 煅 牡 蛎 30g 炒川楝子 15g 姜 半 夏 10g
　　乌 梅 20g 当 归15g 火 麻 仁30g 熟 地 黄 30g
　　共5副,每副200ml,每日1剂每日2次,煎服。
　　2018-12-2608:23 小针刀松解术操作记录
　　患者俯卧于治疗床，取T5/6/7棘突间点、棘突旁开2.5cm左右两侧关节线点、棘突旁开5cm竖脊肌阳性点，共15点，记号笔标记，常规消毒，取含0.5%利多卡因注射液30ml、维生素B12注射液1mg的混合液沿标记点依次局部浸润注射，取4号针刀快速刺入，达骨面，纵疏横剥数针出针刀，依次松解各治疗点，术后压迫止血5分钟，无菌纱布包扎，手法整复脊柱小关节，术后患者反映良好，安返病房。 手术操作者：宋国政副主任医师。
　　2018-12-28 08:59 宋国政副主任医师查房记录
　　今日查房，患者诉腹痛偶有发作，程度明显减轻，伴腹胀，以下午为重，无发冷发热，无嗳气、心悸，无恶心呕吐，饮食可，睡眠可，小便正常，大便已通，每日1次，舌质淡苔薄白，脉弦。查体：神志清，精神一般，心肺（-），腹部平软，脐周轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。脊椎生理曲度存在，T4-T10棘突间及椎旁轻压痛，叩击痛（-），痛处无明显肿胀，局部皮肤无异常。今日宋国政副主任医师查房，嘱继续热敏灸、针灸等中医综合治疗巩固疗效，同时嘱患儿适当运动，清淡饮食，多食水果蔬菜，促进排便，明日继续行针刀松解加脊柱手法整复，密切观察病情变化。
　　2018-12-29 10:07 小针刀松解术操作记录
　　患者俯卧于治疗床，取T4/5/6、T9/10棘突间点、棘突旁开2.5cm左右两侧关节线点、棘突旁开5cm竖脊肌阳性点，共15点，记号笔标记，常规消毒，取含0.5%利多卡因注射液30ml、维生素B12注射液1mg的混合液沿标记点依次局部浸润注射，取4号针刀快速刺入，达骨面，纵疏横剥数针出针刀，依次松解各治疗点，术后压迫止血5分钟，无菌纱布包扎，手法整复脊柱小关节，术后患者反映良好，安返病房。 手术操作者：宋国政副主任医师。
　　2018-12-31 09:00
　　今日查房，患者诉未再出现腹痛，但时有腹胀发作，持续时间不长，以下午或晚上为重，影响睡眠，无恶心呕吐，饮食可，睡眠差，二便正常，舌质淡苔薄白，脉弦。查体：神志清，精神一般，心肺（-），腹部平软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。脊椎生理曲度存在，T4-T10棘突间及椎旁轻压痛，叩击痛（-），痛处无明显肿胀，椎旁未扪及条索状韧性物，局部皮肤无异常。今日宋国政副主任医师查房，治疗原则暂不变，继续中医综合治疗巩固疗效。
　　2019-01-02 09:00 宋国政副主任医师查房记录
　　今日查房，患者诉未再出现腹痛，昨晚腹胀发作1次，下半夜发病，持续约1小时，影响睡眠，无恶心呕吐，饮食可，二便正常，舌质淡苔薄白，脉弦。查体：神志清，精神一般，心肺（-），腹部平软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。脊椎生理曲度存在，T4-T10棘突间轻压痛，叩击痛（-），痛处无明显肿胀，椎旁未扪及条索状韧性物，局部皮肤无异常。今日宋国政副主任医师查房，考虑患者腹胀较甚，嘱调整中药处方，原方去细辛、煅龙骨、煅牡蛎、炒川楝子，加炒莱菔子15g、醋香附15g、厚朴12g降气消胀，余治疗暂不变，继续热敏灸、针灸等中医综合治疗巩固疗效。具体方剂如下：
　　蜜 黄芪30g 桂 枝 15g 炒 白 芍 30g 干 姜 15g
　　炙 甘 草 10g 醋延胡索 15g 黑 顺 片 30g 炒莱菔子 15g
　　醋 香 附 15g 姜 半 夏 10g 乌 梅 20g 当 归 15g
　　火 麻 仁 30g 熟 地 黄 30g 厚 朴 12g
　　共5副,每副200ml,每日1剂每日2次,煎服。
　　2019-01-05 08:31
　　今日查房，患者诉昨日下午腹胀发作一次，持续约2小时自行缓解，未再出现腹痛，排气增多，无恶心呕吐，饮食可，二便正常，舌质淡苔薄白，脉弦。查体：神志清，精神一般，心肺（-），腹部平软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。脊椎生理曲度存在，T4-T10棘突间轻压痛，叩击痛（-），痛处无明显肿胀，椎旁未扪及条索状韧性物，局部皮肤无异常。今日查房，未做特殊处理，治疗继续同前。
　　2019-01-08 09:08 宋国政副主任医师查房记录
　　患者腹胀腹痛未再发作，无恶心呕吐，排气较多，饮食可，二便正常，舌质淡苔薄白，脉弦。查体：神志清，精神一般，心肺（-），腹部平软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。脊椎生理曲度存在，T4-T10棘突间无压痛，叩击痛（-），椎旁未扪及条索状韧性物，局部皮肤无异常。今日宋国政副主任医师查房，考虑患者无胸腹痛发作，嘱中药处方减元胡、乌梅用量，余治疗继续同前，巩固疗效。
　　孩子经过上述治疗，终于痊愈出院了，顺利重返校园，并考入职业高中继续就读，而且腹痛好了，孩子又拾起了曾经放弃的跆拳道，现在兼职跆拳道教练，两年过去了，腹痛再也没有发作过，生活又回到了从前。
　　不知不觉又是5000多字，原定的上中下三篇论述脊柱源性腹痛，看来只能延篇，改为（一）（二）（三）（四）四篇。多说无意，下篇继续举证。
　　＂把下乡纪事化，把看病故事化，将治疗通俗化＂，我是威海市中医院全科医生宋国政，未来一年，我将在威海市泊于医院挂职服务，我会根据基层实践，结合临床生动案例，用中西医两种思维来分析，用通俗易懂的语言来描述，希望能够在中西医融合、基层卫生建设、学术交流、心声流露等方面，为同行、朋友、民众提供一点点力所能及的帮助！码字不易，如果您赞同我的观点，请关注、点赞或转发，谢谢了！
　　＂全科医生讲医事，基层实践纪事＂(四十八），下回继续！