应用形状记忆合金环抱接骨板治疗胫骨骨不连论文

　　我科自2004年至2009年间共收治胫骨骨折术后骨不连的患者11例，经形状记忆合金环抱接骨板内固定加自体骨植骨治疗后全部病例均一次性治愈，现报告如下：
　　1临床资料
　　1。1一般资料本组11例，10例为中下13段骨折，1例为3段骨折。男6例，女5例，年龄11至65岁，平均32岁。开放性骨折6例，闭合性骨折5例，斜行骨折3例，螺旋形骨折4例，粉碎骨折4例，钢板螺钉松动（断裂）3例。
　　1。2诊断依据骨折内固定术后至少8个月以上骨折端仍无愈合迹象，X线片显示骨折线清晰可见，间隙内充满软骨和纤维组织，骨折端硬化和膨大或尖锐，两骨折端变钝，密度增高或骨折疏松，无骨小梁连接者为骨不愈合〔1〕。
　　1。3治疗方法采用尼尔森医疗器械公司生产的形状记忆合金环抱接骨板内固定加自体骨植骨。清除断端间结缔组织，打通髓腔，咬除硬化骨使之露出新鲜骨面，取患肢同侧髂翼3cm2cm1cm的全厚骨块内固定满意后开窗填塞于断端间隙。术后不用外固定。
　　1。4术后康复
　　（1）理疗：电磁疗或热疗（红外线）治疗前拆下包扎绷带，使理疗直接作用于骨折部位，每日1次，每次30分钟，10次1疗程，休息3天，继续第2疗程。
　　（2）功能锻炼：尽早进行患肢各关节的屈曲活动，术后47周时患肢着地，根据X线片骨痂生长多少有计划的由不用力到负重行走。
　　1。5结果全部病例均一次性治愈，愈合时间为47个月，平均5。5个月。
　　2讨论
　　2。1骨不连接的主要因素
　　2。1。1患者自身的原因由于患者的健康状况不佳引起。老年人及有其他慢性疾患的人，X线片常提示有不同程度的骨质疏松，骨折后骨痂的形成少，骨折愈合所需时间长，如患有糖尿病及炎性肿瘤等，这些疾病都影响了机体的钙磷代谢，造成骨折不愈合或延迟愈合〔2〕。本组1例女糖尿病患者，同时有骨质疏松。
　　2。1。2创伤本身而影响骨折愈合（1）骨折部位的血液循环差，胫骨中下13段骨折、胫骨3段骨折，其中间段和远段，因髓内血管损伤而血运差〔3〕。（2）合并软组织损伤的范围广泛及程度严重的开放性骨折。胫骨前面软组织撕脱损伤，由于骨折周围软组织严重损伤，破坏了骨端的血运，有的部分出现骨外露和骨缺损，虽然经过多次局部的清创，植皮和皮瓣移植手术，由于骨折部位的滋养动脉断裂、血运完全破坏，重新建立血供需要一段时间，这是骨不连发生的重要原因〔4〕。本组6例开放性骨折患者中有3例胫前组织损伤严重，1例为3段骨折。
　　2。1。3内固定材料选用不当选用内固定材料时要了解骨折的性质，骨折处的生物力学特点，内固定材料的使用原则和方法。不恰当的使用内固定械材是造成骨不连的常见因素〔5〕：
　　（1）选用钢板的长度和强度不够；
　　（2）螺钉太短没有穿透对侧的皮质骨23mm或螺钉的方向和角度杂乱无章不符合生物力学原则。根据不同骨折部位选择合适的内固定器材而减少骨不连的发生有着重要的临床意义。本组1例钢板选择不够理想，只有骨直径的三倍长，致钢板断裂，比较理想的是钢板应超过骨折线两端各56cm，有34枚螺钉固定。1例为螺钉和钢板不配套，且螺钉长度不够，致螺钉松脱，一般应超过对侧骨皮质2个螺纹。
　　2。1。4不正确的功能锻炼术后功能锻炼应该遵守循序渐进的原则。早期功能锻炼的方法应结合临床实际、根据X线片提供骨折愈合情况及内固定器材稳定度来确定患肢功能活动的方式和程度，有效的功能锻炼可以减轻患肢肿胀，促进血液循环，防止血栓形成和关节僵硬，有利于骨折的恢复。一个稳定的骨折在不正确的康复训练方法中，可使骨折端发生严重的不稳定效应，可使内固定器材断裂〔6〕。本组1例在术后6周不遵医嘱盲目进行负重锻炼，造成钢板断裂，骨折间的血运再次遭到破坏而影响骨折愈合，形成假关节。
　　2。1。5感染感染将会恶化骨折愈合所需要的稳定内环境，减少滋养动脉对骨折端的血液供应，使骨痂的形成和转化过程受到影响。本组2例感染致窦道形成。外科手术强调要严格执行无菌技术操作，开放性骨折手术除了严格执行无菌技术操作外，还强调积极有效的彻底清创，彻底清除失活组织。
　　2。2骨不连的手术治疗要从多方面着手，包括骨结构的重建；切除硬化骨，打通骨髓腔；修复骨缺损，增加受损骨本身的支撑能力和内固定的把持力；为骨愈合提供良好的生物诱导和牢固稳定的力学条件；在骨不连获得牢靠固定的基础上，做僵硬关节的粘连手法松解或手术松解，尽快恢复肢体和关节的功能骨不连的手术治疗原则〔7〕，包括以稳固的复位和固定减少断端活动，依适应证选用坚固的钢板和加压下固定良好的固定器械；选用皮质松质骨植骨或按照Ilizarov原则行截骨转移，对骨折块之间加压，闭合断端间隙；通过断端骨皮质表层切剥法和松质骨植骨法或显微外科的复合性组织游离移植和血管修复以重建断端血运。骨外固定器、记忆合金内固定器及骨膜瓣移位术是近年来骨不连手术治疗的重要进展：
　　（1）骨外固定器：其优点主要体现在加压应力在骨折端的分布较均匀；具有牢稳的弹性固定及固定刚度的可调性，应力遮挡效应小；可远离感染病灶，不干扰骨断端的血供，利于畸形矫治：使肢体能早期负重及功能锻炼，产生骨折间断性应力刺激，使骨折易于愈合，但术后管理复杂、针孔感染多见，严重的感染将被迫拔针而终止治疗。
　　（2）骨膜瓣移位术要求技术较高难以在一般基层医院开展。
　　（3）形状记忆合金环抱接骨板内固定加自体骨植骨：形状记忆合金环抱接骨板质量小，强度高，耐疲劳，抗弯，抗扭，有良好的生物相容性，对自身的几何形状有记忆功能。术后不用石膏外固定，基本达到：
　　骨折解剖复位，
　　有效可靠的固定，
　　术后早期功能锻炼这三个基本原则。是一种治疗胫骨骨折骨不连接理想的内固定材料。形状记忆合金接骨板将接骨板螺钉固定，环抱固定和轴向加压固定完美组合，且操作简单：05度的温度下用外力使其变形，升温至45度时能自动恢复几何形状。可有效降低手术强度，缩短手术操作时间。植骨为骨折两断端形成桥接，有利于诱导成骨，促进血管的再生。手术作为治疗骨不连的主要手段，其方法与术式呈多样化的发展趋势。但临床手术治疗骨不连应围绕着闭合断端间隙、稳固复位与固定、断端血运的重建的原则来进行，以达到纠正畸形、清除感染灶、活动僵硬的关节、最终骨折愈合的目的。
　　参考文献
　　〔1〕RonaldMeRac，MaxEsser著，徐卫东，侯铁胜译。实用骨折治疗学。第四版。上海：第二军医大学出版社，2001，70。
　　〔2〕胥少汀主编。骨科手术并发症预防与处理M。北京：人民军医出版社，2006。
　　〔3〕廖浩，方煌，陈安民等。60例四肢长管骨骨不连的原因分析〔J〕。中国矫形外科杂志，2005，16：12071209。
　　〔4〕周长明，李秀业，王登志等。四肢陈旧性骨折成因及治疗〔J〕。骨与关节损伤杂志，1999，5：327330。
　　〔5〕王亦璁。骨折内固定失效的分析〔J〕。骨与关节损伤杂志，1999，1：35。
　　〔6〕韩明涛，李立。闭式扩创自体骨髓移植治疗骨不连与延迟愈合〔J〕。中国骨与关节损伤杂志，2006，8：674675。
　　〔7〕M。E。Muller，M。Allgwer，RSchneider等著。荣国威，翟桂华，刘沂等译。骨科内固定。第3版。北京：人民卫生出版社，1995，495496。