血液透析患者植入人造血管内瘘的护理研究

　　自体动静脉内瘘是血透患者首选的永久性血管通路，称之为血透患者的生命线。随着社会老龄化，高血压、糖尿病引起的肾衰竭病人逐渐增多，这类患者自身血管条件差，容易导致多次行自体动静脉内瘘失败使自身血管无法再利用。因此，人造血管内瘘就成为再建生命线的理想选择。本中心于2008 年 2 月   2010 年 4 月共行人造血管内瘘 8 例，临床使用取得较好的效果，现将应用情况及护理体会报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1病例资料
　　8 例人造血管内瘘患者，其中男性 5 例，女性 3 例，年龄 58   81( 65． 8 2． 8) 岁。原发病分别为: 糖尿病肾病 4 例，高血压肾病 2 例，多囊肾 1 例，慢性肾小球肾炎1 例。行人造血管内瘘前维持性透析时间 14   76 ( 31 14) 个月，透析 2   3 次 / w，4   4． 5 h / 次； 人造血管内瘘使用寿命 8  31( 16 0． 7) 个月。1 例人造血管在使用 16 个月后由于血管严重狭窄致血栓形成； 1 例由于患者自愿改腹膜透析退出观察。其余 6 例正常使用，使用时间最长已 31 个月。
　　1.2方法
　　使用美国 GORE 公司生产的聚四氟乙烯( PTFE) 人造血管( 6 mm 400 mm) ，在患者非惯用侧手前臂，采用攀式U型搭桥术建立动静脉内瘘，其中人造血管分别与肱动脉和贵要静脉行端侧吻合 3 例，与肘正中静脉和肱动脉行端侧吻合 5 例，手术成功率 100%。
　　2 护理
　　2.1 围手术期护理
　　2.1.1术前准备
　　(1) 术前积极控制感染，保护术肢血管，避免抽血、输液及测血压等操作。对拟建血管路径详细检查，动脉检查包括双上肢血压测定、Allen 试验和血管 B 超；静脉检查包括静脉走向、上臂粗细及是否水肿、中心静脉或外周静脉插管史。(2) 术前教育，评估患者精神、心理状态，给患者讲解手术意义、方式及手术过程； 介绍成功示例，缓解患者紧张情绪，提高依从性。术前沐浴更衣( 着宽松棉质衣服) ，术肢常规备皮，教会患者改良衣袖，将术肢衣袖沿腋下缝线剪开，依个人喜好缝制拉链或搭扣，以便于术后观察及护理。
　　2.1.2术后护理
　　(1) 抬高术肢 45以促进静脉血回流，减轻肿胀。术后禁止立刻冰袋冰敷，因冷刺激易使血管痉挛；72 h 后可热敷或红外线照射，也可将马铃薯切薄片敷于肿胀部位。我科人造血管患者肿胀手综合征时均用过此法，取得较好效果。(2) 观察术肢皮肤颜色、温度，如发现皮肤苍白、发凉、麻木，应及时报告医师处理。(3) 加强功能锻炼；拆线后可做伸曲肘功能锻炼，改善血液循环，防止血栓形成。( 4) 教会患者或家属监测内瘘是否通畅。
　　2.2 人造血管内瘘首次使用时机及方法
　　2.2.1内瘘首次使用时机
　　人造血管内瘘建立后，由于手术后伤口渗血、周围组织损伤，术肢有不同程度肿胀手综合征，即刻使用会增加患者的痛苦。过早使用易造成移植物吻合口狭窄、出血、感染及血栓形成，因此，一般选术后 6  8 w穿刺人造血管内瘘为宜。本组选择在 6 w 进行人造血管内瘘穿刺。
　　2.2.2瘘穿刺方法
　　首次使用人工血管内瘘时，应在 B 超下确定动、静脉的走向。在穿刺U型人造血管内瘘时，穿刺点在吻合口下不少于 5 cm，两点间距离不少于 5 cm，不宜在瘘管弧形转弯部位穿刺。每次穿刺点相隔 1 cm 左右，让每个穿刺点有间隔时间愈合恢复； 穿刺以 45角进针，使血管壁形成皮片效应，拔针时皮片起到减少穿刺点出血的效果。
　　2.3并发症的护理
　　2.3.1出血
　　主要表现为创口渗血或皮下血肿。本组仅出现 1 例术后创口渗血，给予局部适当加压止血 20 min 后渗血停止。护理上应注意: (1) 术前准备充分，操作时细心，术后密切观察伤口有无渗血； (2) 避免过早使用内瘘； (3) 根据病情合理使用抗凝剂； (4) 提高穿刺成功率，穿刺失败后应立即拔出，避免反复穿刺，注意加压止血方法。
　　2.3.2感染
　　人造血管内瘘感染发生率为 3.5%，本组发生 2 例。表现为发热、寒战，瘘管局部表现为红、肿、热、痛。护理应注意: (1) 严格无菌操作，穿刺部位严格消毒，避免污染； (2) 提高穿刺技术，避免在有血肿、感染、破损的皮肤上穿刺； (3) 内瘘感染时，改临时性血管通路，同时积极控制感染； (4) 做好患者卫生宣教，保持穿刺处皮肤清洁。
　　2.3.3血栓
　　血栓总发生率为 9%   19． 8%。本组 1 例人造血管在使用 16 个月后由于血管严重狭窄致血栓形成，移植人工血管血栓是较常见的并发症，早期血栓常见原因主要与手术有关，其他原因包括过早使用内瘘和高凝、低血容量、低血压、休克等全身因素； 后期血栓除全身因素、长期使用促红素等药物外，反复穿刺、外部受压止血不当及静脉侧吻合口狭窄等也是诱因。护理时注意: (1) 避免过早使用内瘘； (2) 最好定人按计划使用内瘘血管，切忌定点穿刺；(3) 教会患者使用指压法及施加压力的大小； (4) 做好健康宣教，避免内瘘手臂受压，特别是睡觉时； (5) 每天监测内瘘通畅情况，及时发现异常及时就医，早期栓塞经过积极处理有望恢复通畅。