脑血管疾病伴发心理障碍的研究进展

　　发病率、死亡率、致残率都高的脑血管疾病，是威胁人类健康的三大疾病之一。随着国民经济的快速发展，生活条件的提高和生活方式的改变，脑血管疾病现己成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。据统计，约有四分之三的存活的脑血管病患者不同程度地丧失劳动能力，重度致残者高达40。因为疾病带来的沉重的家庭和经济负担，脑血管疾病患者多存在心理障碍，这严重影响患者的生存质量，增加了致残率及病死率。现对近年来脑血管疾病伴发心理障碍的研究进展做出研究。
　　【关键词】脑血管疾病；伴发心理障碍；综述
　　现代医学认为心身是统一且相互影响的，心理活动产生于脑，可通过大脑直接影响神经、内分泌、免疫系统而调节各系统和器官的活动。心理因素即通过中枢神经系统、内分泌系统及体内免疫系统影响人体健康，一旦心态失去平衡，长时间精神紧张，焦虑抑郁，就会导致中枢系统和内分泌系统功能紊乱，机体免疫功能削弱，内分泌紊乱，进而影响疾病康复和预后。抑郁症是一种以情绪低落、思维缓慢以及言语动作减少、迟缓为主要特点的情感障碍性精神疾病，呈慢性、反复发作，其临床表现多样，如食欲和睡眠障碍，情绪低落、悲观厌世，甚至具有自杀倾向。脑血管病后伴发抑郁，不仅加重患者的精神痛苦，也妨碍其神经功能的恢复，增加躯体疾病治疗的复杂性，延长住院天数，并可使死亡率上升。目前脑血管疾病后发生心理障碍的发病机理尚不清楚，目前多认为与神经生物学、不良行为和社会心理学因素有关。
　　一，脑血管疾病部位与心理障碍的相关性研究
　　脑卒中后抑郁症（PSD）的发生在发病后36个月为高峰，2年内发生率为3060。研究指出，PSD多见于大脑左半球损伤的脑血管疾病患者，形成抑郁的危险因素还包括缺少社会支持、口常生活缺少帮助等。国内外研究均指出，脑血管疾病所造成的脑组织缺血、缺氧、水肿，损害脑实质，使脑组织代谢紊乱、功能失调，相关神经递质如NE，5HT或MAO功能失衡或下降，进而可能发生心理障碍。
　　还有大量研究显示抑郁与下丘脑垂体肾上腺（HPA）轴功能不平衡有关，抑郁的病人显示出较高的基础皮质醇水平。抑郁者的HPA轴功能可描述为调节障碍，这种调节障碍与脑血管疾病的多种危险因素如肥胖、高胆固醇血症、高甘油三脂血症、血压升高等有关。抑郁和焦虑患者多存在自主神经系统（ANS）功能异常，这种功能异常多表现为ANS功能调节障碍，与脑血管疾病的危险因素如高血压，代谢综合征等密切相关。
　　Camacho和Anderson等的研究结果显示，焦虑与抑郁与一系列的不健康行为明显相关，这些行为包括体力活动少、抽烟、肥胖、饮酒过多、饮食不正常原分析中，非健康生活方式可作为焦虑与抑郁的独立危险因素，但调整患者的生活模式相当困难。
　　脑血管疾病发病急，患者多缺乏适应过程，加上老年患者对躯体疾病及精神挫折的耐受力减退，严重神经功能缺损造成肢体功能或言语障碍，患者劳动能力下降，社会家庭角色改变，进而出现情绪低落、悲观，多疑，睡眠障碍，焦虑，恐惧、自卑甚至绝望等心理障碍。不同性格的人对生活事件的处理方式也不同，郭克锋和朱银星的研究指出，脑血管疾病后出现的心情情绪变化和患者自身人格特征有关。国外研究也发现，脑卒中患者多存在情绪不稳定的人格个性特征。此外，患者从事的行业、文化程度，经济状况也不同程度地影响了脑卒中后的心理障碍发生情况。
　　二，心理障碍的治疗
　　1，重视脑血管患者心理障碍表现
　　临床工作者应重视对脑卒中患者精神情绪变化的监控，提高对抑郁及焦虑状态的认识。熟练掌握几种常用的心理障碍评估量表，如：焦虑自评量表即Zung氏焦虑自评量表系统（SAS），抑郁自评量表（SDS）等。这些量表不仅能够对心理障碍进行诊断，还可以用来观察患者心境变化与疗效。
　　2，心理干预
　　现在，越来越多的临床医护人员加入到脑血管疾病患者的康复治疗中，积极给予患者心理干预和心理护理。其实，不仅是心理医生、临床医护士，患者家属也应该配合对患者进行心理治疗（解释、安慰、鼓励、保证），针对患者不同情况，尽量消除存在的顾虑，增强战胜疾病的信心。李金梅等应用早期心理护理干预治疗PSD患者，通过增加患者对疾病的认识，谈话讨论等多种形式，可有效促进神经功能恢复和帮助改善抑郁情绪。张晶等对54例恢复期脑血管疾病患者进行心理干预有助于改善患者的生活质量，进而有利于脑血管疾病的康复。
　　3，药物治疗
　　一旦确诊有抑郁症和焦虑症，可进行药物治疗。抑郁症的治疗一般都主张单一用药，只有当用两种作用机制不同的药物治疗无效时，方可考虑使用两种作用机制不同的抗抑郁药物联合治疗，但应密切关注这两种药物的相互作用。首选第二代新型抗抑郁药，即5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）；其次为选择性5羟色胺再摄取抑制药（SSRIs），5羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）和三环类抗抑郁药（TCA）。如SSRIs是抗抑郁症常用药，有西酞普兰、舍曲林、艾司西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀、依地普仑等，此类新型抗抑郁药具有疗效肯定、耐受性好和服用简便等优点，很少有药物过量的报道，SSRIs在治疗老年抑郁症患者方面己得到越来越多的应用。SNRIs是5HT和NE再摄取双重抑制剂，较三环类抗抑郁药物（TCA）更安全。SNRI类药物通过阻滞神经突触前膜对5HT和NE两种递质的再摄取，增强中枢5HT和NE神经递质的功能，发挥抗抑郁作用。无低血压、过度镇静等不良反应，对重症抑郁症或难治性抑郁症有明显疗效，复发率低，但存在胃肠道反应、精神症状和自主功能障碍等不良反应。同SSRIs一样，SNRIs逐渐成为目前治疗抑郁症的一线用药。三环类抗抑郁药疗效显著，包括咪帕明、多塞平、氯米帕明、阿米替林，是第一代经典抗抑郁症药物，但在临床使用时发现了抗胆碱能的不良反应，且存在患者不能耐受的心脏毒性。另有研究表明，该类抗抑郁药有加重患者的焦虑抑郁的症状，这限制了该药的使用。
　　此外，行为治疗。在脑血管疾病后出现的心理障碍中，无论抑郁症与焦虑症，均应同时进行心理干预和认知行为干预。认知行为疗法是建立在一种结构性的心理教育模型上，赋予患者更多的责任，让他们在治疗之中和治疗之外都承担一种主动的角色达到改变的目的。王翔等通过列出任务清单，对患者并配合家属进行健康教育，调整情绪改变错误认知的方法，结合康复锻炼，运用团队作业、集体做操等方法进行认知行为治疗，提高了患者综合肢体功能和ADL能力。王凌等用针灸及心理干预相互配合治疗120例脑卒中后伴心理障碍的患者，可显著提高患者神经功能康复程度。
　　【参考文献】
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　　〔2〕邓建中，齐进兴。脑梗死后抑郁焦虑状态相关因素分析〔J〕。中国实用神经疾病杂志，2010，13