健康中国战略下的公立医院文化创新研究

　　时代的变化，科学技术的发展，大众健康需求的提升，以人民为中心，以健康为根本的全生命周期的健康战略的提出，剧烈地冲击着现有的医学模式与医疗卫生服务模式。健康中国建设离不开健康医院建设。公立医院必须通过医院文化创新转换思维模式与行为模式，迅速、有序地提高核心能力，才能在新型的医疗市场竞争中求得生存和发展。
　　一、公立医院改革中医院文化创新内涵
　　（一）医院文化创新的定义
　　医院文化是医院群体所共同认可的特有的价值观念、行为规范及奖惩规则等的总和。医院文化创新，就是根据自身特质，打破现有的医院文化结构，改变脱离当前竞争环境要求和发展目标的文化因子，建立一种与医院内外部环境相适应的具有新的内容与形式的较为稳定的新的文化系统的过程。医院文化创新的实质在于医院文化建设中突破与医院经营管理改变实际脱节的僵化的价值理念和观点的束缚，实现向贯穿于全部创新过程的新型发展模式与经营管理方式的转变。
　　（二）医院文化创新的功用
　　经济学理论揭示，在代理人医生不具有私人信息、当事人之间的目标一致、绩效难以计量、文化道德等非经济因素的影响较大的情况下，通过建设医院文化来约束、激励代理人行为与医院行为保持一致。创新医院文化就是把人作为优化医院管理活动的主体，改变管理思维和经营理念，继承并提升现代医学和传统医学的伦理价值观，重塑公立医院社会形象。这个主体既指医院内部行动主体主要包括管理服务群体、医生群体和护士群体三大类，也指政府、医保、企业、社会、患者等各种利益相关者。在此过程中，医院文化将扮演战略性角色，驱动公立医院回归公益性的改革行动，明确医务人员社会价值和社会责任的重要职责，激发医院员工的凝聚力与创造力，提高医院核心竞争力、降低代理成本、控制道德风险、改善医患关系，保证社会效益和经济效益，使公立医院发展获得持续的精神内驱力。
　　（三）医院文化创新的方式
　　公立医院改革中医院文化创新的方式分为两类：一类是通过外部因素对公立医院文化施加影响，包括制度供给、经费投入与人力支持、组织信息等，这些外部输入的因素同时负载着输入者的意志、价值观与利益追求。政府、医保、企业、以及公立医院同行等各自拥有不同的资本形态及其权力结构，他们对公立医院文化的影响方式及其影响力的大小彼此存在着很大差异。另一类是医院内部行动主体，医院内部体现在组织、团队、个体各个层面的各种行政权力、学科权力、民主管理权力等权力结构及其运作，对医院文化的形成与发展具有重要影响，他们之间的互动关系结构是影响医院文化的根本因素。
　　二、公立医院改革中医院文化问题
　　实施公立医院组织文化变革，首先要着眼于客观认识和正确评价公立医院组织文化的现状以及存在的问题。
　　（一）医院群体负性心态较重
　　在现有的激励约束机制引导下，医院的各类群体存在着负性情感及负性行为：一是追求技术资本积累过程中的异化心态。救死扶伤职责者具有高学历、高职称、高技术应是必然，但其背后本来的意义与价值已被遮蔽，只剩了对偶像所能带来的实际收益的崇拜。二是对传统学而优则仕的内在心理认同。公立医院组织内部的权力寻租现象，并不仅仅局限于行政权力系统，少数技术带头人把技术权力转化为行政资源，滥用技术权利、压制技术民主，有的甚至运用技术权力谋取个人私利。三是医保费用的考核机制驱使医院和医生的利本位行为严重。
　　（二）制度与核心价值理念背离
　　理想状态下，一个组织的制度体系应当体现组织核心价值观的基本追求，公立医院作为公益性的医疗组织，应当将以人民为中心，以健康为根本作为最核心的理念贯穿于全部的组织管理制度和实践过程中。但是，当下的公立医院在制定内部管理制度或流程时，并没有很好体现公立医院组织的核心价值，有的甚至与核心价值背道而驰。最典型的是大多数公立医院的组织至今都是行政化色彩较浓的金字塔结构，导致所有人都向上级看，而不是围绕临床一线的倒金字塔结构的向患者看。
　　（三）制度之间价值取向矛盾
　　理想状态下，制度之间的基本价值取向应当和谐一致地体现和支撑医院的核心价值观，而不能互相矛盾、彼此冲突。但是在现实中，工具主义与浮躁之风盛行，一些医院的党政管理部门之间，既缺少对核心价值观的自觉认同意识，工作中又没有形成协同联动机制，加上特定部门利益诉求的影响，在制定部门管理政策时往往各行其是或者朝令夕改，导致不同部门的制度之间相互抵触，致使医院员工不知所从。这种制度混乱的本质，反映了医院文化在制度层面的价值混乱。
　　（四）倡导的制度为潜规则替代
　　医院组织文化中的潜规则，是指在医院组织内部存在的为公开的制度、法律法规所不许可的各种交易性规则，体现在医疗活动与非医疗活动、个人行为与组织行为之中。如医疗活动中的收受患者的红包行为，采购行为的请客拜访，决策切身利益问题时的领导优先等等，其危害性在于：其一，它消解了医疗服务活动的基本准则和价值追求，其二，它削弱医院组织成员的社会责任与道德意识。医院潜规则几乎在医院的各个层面都有存在，甚至形成了一种认同潛规则、利用潜规则的组织氛围。
　　（五）理念口号与价值实践脱离
　　许多公立医院的价值理念存在着口号化现象，只是一般地宣称以人为本理念口号，没有进一步阐释价值理念的基本内涵，也没有对其进行从指导思想到基本制度、从终极价值观到工具价值观的层级分解。由此导致价值理念难以扎根和内化。如在公开和正式的场合宣称一切为患者服务，而在现实医疗活动中，其内心真正信奉和追求的价值目标往往更多注重经济效益。又如，在评价医生的贡献度，文件上显示的是重视职业道德与服务意识，但在实际评价中却更多看重科研与发表论文，且把这些量化的考核指标与工资、奖金等挂起钩来。还有的人表面上认为要坚持秉德敬业、廉洁行医，但实际上却信奉功利主义价值观，大搞不端行为。这种言行不一的文化伪善是导致各种医疗腐败现象的深层次原因。
　　三、公立医院改革中医院文化问题产生的原因
　　医院文化形成与确立都是组织系统内外部力量共同影响的结果，公立医院内外部利益相关方的行为以其各自不同的影响价值取向的方式与内在逻辑决定着其价值取向、行动方式，并由此形成和制约着医院文化的价值取向。
　　（一）外部因素
　　（1）基于垂直权力的政府行为的影响。政府通过制定法规、规章发布行业指导标准等抽象行为和具体指导、监管等行为推进与实施公立医院改革〔1〕。政府的组织习性仍在强有力地影响着公立医院及其文化形态。其一，面对国家需求和政府要求，公立医院所能做的就是服从和执行。其二，卫生主管部门还深度介入直属公立医院的日常管理活动。在此外部监管模式下，公立医院改革的所谓法人治理只是具有所谓的结构，而无实际的机制。其三，卫生行政管理部门对公立医院的考核评价机制，往往比较看重各种外延性、技术性指标评价，缺少基于公立医院组织价值理性的评价维度，导致工具主义与浮躁之风盛行。其四，国家管理控制公立医院组织的高度行政化的集权化导致公立医院组织内部的行政化与官本位现象被延伸与固化。
　　（2）基于互利共赢的企业行为的影响。与医院彼此契约的企业，通过企业组织的行動逻辑与组织习性，对公立医院进行强大的渗透，并与公立医院组织及其成员的趋利性冲动相结合，对公立医院文化产生着负面影响。其一，企业的营利性取向诱发公立医院组织的商品化冲动。医药企业的推销方式传递到公立医院组织内部，对医疗活动产生商品化冲动的连锁影响。其二，在组织管理方面，简单借用企业管理中的目标考核或绩效考核的理念与方法，把复杂的医疗服务等同于物质生产，定指标、定进度、定奖惩，从而导致医疗活动的功利化、浮躁化，使得医院文化从使命驱动向利益驱动倾斜，背离服务宗旨相融合。
　　（3）基于竞争合作的同行行为的影响。患者的健康需求需要医院间的合作，医疗资源的有限性决定了医院之间存在着竞争。在纵向一体化（各级供方之间）和横向一体化建设（健康促进、预防、治疗和临终关怀等各类服务之间）不完善的条件下，无论是横向关系，还是纵向关系，还存在无序竞争的现象。比如，虽然建立了一体化的卫生机构网络，但在实际运行中，名义上是双向转诊、分级医疗，实质是以市场和病人为对象的外部资源整合，所谓社区医院看门人往往由大医院主导，并成为上一级医院获取病人的手段。目前中国的公共卫生体系（关注健康促进和预防）与医疗服务体系（关注从基层服务到三级服务）缺乏有效的健康电子信息系统保证实现服务一体化，也缺乏促使供方之间相互联动的经济激励。这种卫生服务体系的碎片化现象，严重影响了医疗服务的效率并增加了成本。与此同时，医院之间的横向交流比较，兄弟医院医、教、研的最新进展、组织管理方式、环境氛围、工作生活条件等等，都会产生溢出效应，无不对思维、凝聚力、稳定性以及工作状态都会产生影响。
　　（4）基于委托代理的医保行为的影响。与医院具有委托代理关系的医疗保险机构，通过设计医疗保险制度影响公立医院的价值取向与行为模式。医疗保险制度的作用是通过激励约束机制来激发与规制医院的行为遵循社会赋予公立医院的使命和帮助公立医院实现政府的公共政策目标。目前，中国的医疗保险制度还不能支撑以患者价值最大化，以最低的成本实现最佳的治疗的公益性目标，投机合谋现象时有发生；也不能支撑以区域医疗服务需求为依据的城市大医院与社区卫生服务中心的网片整合和城乡一体化的网络整合。
　　（5）基于委托代理的患者行为的影响。在政府财政支付能力较弱、劳务价格相对低下、药品加成成为医院三大补偿渠道的主流、医保支付按项目结算为主的运行机制下。一方面，由于医生具有信息优势，有出现道德风险的动机因素；另一方面，患者自身有过度期望的服务要求，患者因为健康刚性需求而有可能成为大处方、大检查、重复检查、过度医疗被动选择的弱方，也可能主动赠送红包以期获得超越期望的服务。一旦如此，会使患者产生诸如不满、抵触的情形，以致造成医患之间恶性互动、关系不良。
　　（二）内部因素
　　在公立医院外部环境因素影响的同时，公立医院内部各因素也在相互运动，及时正确地认识其运行规律，并自觉地主动地引导和规范，是科学制定和实施公立医院文化创新战略的基本前提。
　　（1）传统价值理念的制约的影响。有些不利于医院改革目标实现的传统理念，对医院组织变革具有干扰和阻碍作用。特别是普遍存在的官本位利本位病本位，正是传统中国文化的权力和利益价值观在医院文化中的遗存，不利于以人为本的医院文化及服务模式的构建。
　　（2）制度供给的路径依赖的影响。尽管改革开放以来，公立医院的管理体制与组织制度已经有很大变化，但传统计划经济时代的制度模式依然在发挥作用，它甚至是制定和推进新的改革路线的逻辑前提。具体到每一所公立医院内部，同样存在着自身已有管理制度体系所形成的路径依赖，其制度文化变革的方向、思路与成效就会受制于其既定制度体系及其运行机制所形成的巨大惯性，一旦文化变革试图突破原有的制度框架或权力边界，就会遇到制度惯性的强大阻力。
　　（3）认知行为模式的制约的影响。组织成员固化的心智结构与体验往往会构成组织文化变革的隐性阻力。医护人员在长期的医疗服务活动中，逐渐形成特定的认知结构，他们习惯于关注那些他们赞成或习惯的信息，而有意无意地忽略和排斥与其认知式相悖的信息。尽管管理层反复倡导新的服务理念与服务方法（诸如JCI、全面质量管理等），但推行起来遇到很多有形无形的阻力。同样，某种组织行为习惯一旦养成，也具有很强的稳定性，因为这种习惯方式行动，可以给人带来舒适感和安全感，人们不会轻易接受对这种习惯的改变。
　　（4）对权力与利益调整的担忧的影响。任何变革都可能牵涉到权力和利益的调整。从利益格局上看，公立医院组织体系中存在着多种利益主体和权力主体，从外部的举办主体政府、医疗保险机构、企业、社会组织，到组织内部的医护人员、行政管理人员以及劳务工群体，各自的利益诉求很不相同，现存的利益格局是长期博弈磨合形成的一种平衡，一旦打破这种平衡，某些群体或个人的利益就可能受到限制或削弱。从权力分配格局上看，无论是行政权力还是技术权力，医院组织内部的相关领导、专家或职能部门，也会本能地维护自己的权力格局与边界，抵制那些主张分权或对其权力进行制约的观点与规定。
　　四、公立医院改革中医院文化创新的途径
　　针对公立医院改革中医院文化问题产生的原因，结合现实资源与改革环境，当下医院文化创新路径主要聚焦在战略引领价值驱动制度集成整体联动四个方面。
　　（一）通过落实国家卫生战略引领文化创新
　　未来卫生健康事业发展态势与基本走向，直接关涉到当代中国公立医院文化变革的方向与路径。其核心是一方面逐渐调整政府与公立医院之间的权力分配格局；另一方面，重树公立医院价值体系、明确公立医院发展目标，重整公立医院服务结构和深化内部治理结构改革。贯徹落实健康中国战略目标的过程，就是公立医院对价值理念、服务理念、人才培养与管理模式与资源配置等进行全面变革的过程，这一过程就是公立医院文化创新的过程。
　　（二）通过实施价值驱动工程实现文化创新
　　文化的力量归根到底来自于凝结其中的核心价值观的力量。依据人与组织的需求层次理论，人的自利性趋向的价值观属于价值观层面的较低层次。如果对于这种限制性价值观不加约束和限制，它就有可能发展成为一个组织的主流价值观，导致整个组织的精神理念与道德境界的沉沦。因此，文化创新应当高度重视价值观层级的提高与升华。一方面，通过拓展医院使命提升基于大健康格局赋予的公平、开放、合作、共享的健康服务价值体系，满足人民大众品质化的医疗保健需求；一方面，在肯定和尊重员工的健康安全价值观、自尊成就价值观的合理性的基础上，适时地以高层次的价值观进行引导，培养医护员工持心向善，超越自我的胸怀与品质，为广大员工搭建实现人生价值的平台。
　　（三）通过系统化的制度集成工程促进文化创新
　　在健康中国的战略框架下，公立医院改革的一个重要内容就是完善基于法人治理结构的现代医院制度，而治理文化是整个治理机制的统帅；与此同时，学科专业的不断分化与融合、新技术新领域的不断出现，不断催生新的跨学科、跨专业、跨边界的团队与组织整合创新，需要公立医院的制度设计要在贯穿公平、开放、合作、共享价值主张的基础上系统集成，既强调治理结构的科学规范、又重视服务体系的快速响应。
　　（四）通过构建整体联动体系实现文化创新
　　在健康中国战略框架下，医生、患者、医院是医疗服务的铁三角关系；在产业链中，医疗服务供给方、保险服务提供方、产业链的上游医药和器械供应商，又构成了一个三角关系。无论是服务链上的参与者，还是供应链上的各个主体都从全生命周期的健康价值出发，围绕以人为本的一体化服务体系（PCIC）〔3〕整体联动。病患、家属和所在社区以医患共同决策模式参与诊疗服务，使得服务体系中的公立医院与各利益相关者之间思维模式与行为方式将发生深刻变化；互联网以信息的共享和连接的特性为医疗服务体系的整体联动带来了前所未有的革命性变化：改变组织结构、产品、市场和流程，使医疗资源得到更优化配置，不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享，降低医疗费用，便捷地分享经验、知识、情感，从而减少决策难度，让患者和医生、医院管理者更方便；员工通过网络技术获得更多信息并彼此交流，使组织更加民主，从而促进医院文化的创新。
　　医学不仅是科学，更是人文学。大健康、大卫生的发展战略，无疑为中国公立医院实施文化创新创造了良好的环境条件，提供了难得的历史契机。公立医院应当紧紧抓住这一历史机遇，充分调动公立医院内外的积极因素，进行医院文化及其价值观的创新，让医疗技术和医院文化形神结合，在打造健康中国具体实践中，更好地履行职能、彰显价值。