不同术式治疗四肢大关节部位骨巨细胞瘤疗效分析

　　毕业论文
　　病灶刮除术是骨巨细胞瘤的基本治疗手段，McGough等〔3〕病灶刮除后辅以高速磨钻磨除的方法，局部复发率达到了令人满意的12%左右。作者自1998年以来在病灶刮除后常规采用高速磨钻对瘤壁进行磨削并局部应用至少1种以上化学腐蚀剂进行烧灼，以求达到肿瘤的安全治疗边界。本组19例患者采取刮除术，局部复发率仅为11.7%。
　　【关键词】  骨巨细胞瘤; 关节; 外科治疗
　　Key words：giant cell tumor of bone;  joint;  surgical therapy
　　1  临床资料
　　1.1  1般资料
　　根据Campanacci分级结合骨破坏的范围、软组织侵犯程度结合肿瘤位置确定手术方式。由于本组绝大多数患者为青壮年，位于股骨远端、胫骨近端、股骨近端病变若未侵犯关节软骨首选保护关节的刮除植骨术。
　　除去肿瘤表面部分骨板，以刮匙刮净肿瘤组织，然后以高速磨钻磨除部分瘤壁，再以3% 5%的石炭酸烧灼瘤壁以求达到肿瘤边界以外2 mm以上。以自体骨、异体骨充填或联合植骨。如瘤腔较大、骨皮质缺损较多，骨破坏尚未涉及关节软骨面，以大块同种异体骨嵌插并辅以内固定。本组移植骨长度4 11 cm，应用钢板、镙钉内固定。
　　关节破坏范围过大难以保留时，采取瘤体广泛切除，以大段同种异体骨、不带血管自体腓骨或特制人工关节修复重建。
　　定制肿瘤假体需摄病变部位标准X线片，以获得相关解剖数据。术前应常规行CT、MRI检查，确定截骨平面（图1 3）。
　　图3a患者，女，38岁。股骨下段骨巨细胞瘤瘤段切除异体半关节移植术后5年，异体骨已与宿主骨完全愈合，同时出现严重关节退变;图3b患者，男，24岁。胫骨上端骨巨细胞瘤行刮除植骨术后18个月，植骨区出现蚕蚀样改变，并可见胫前软组织包块影，提示复发
　　异体骨、人工假体移植完成后，应重视软组织重建，膝关节部位应重建髌腱，以最大限度保留伸膝功能，膝部假体表面应有足够的软组织覆盖。常选择腓肠肌内侧头离断翻转覆盖假体前侧。
　　不带血管自体腓骨近端重建桡骨远端切除后的骨缺损，切取腓骨长度应使再造的桡骨茎突长于尺骨茎突1.0 1.5 cm。
　　1.3  疗效评定标准
　　治疗结果以Mankin功能评定法评估，优、良、中均属疗效满意，差为疗效不满意。有关数据采用SAS 9.0统计软件通过连续性校正x2检验或Fisher确切概率法进行统计学分析。
　　1.4  治疗结果
　　1.4.1  复发情况
　　2  讨  论
　　2.1  骨巨细胞瘤的复发因素
　　本组病例无性别发病差别，总复发率9.3%，与其他学者的报道接近。有较多因素可能与复发有关，本研究中2种手术方式是否系复发肿瘤、Campanacci分级以及是否有病理性骨折之间复发率差别无统计学意义，与术前对病变范围的正确评估、合理选择术式、刮除技术的成熟有关。
　　病灶刮除术是骨巨细胞瘤的基本治疗手段，McGough等〔3〕病灶刮除后辅以高速磨钻磨除的方法，局部复发率达到了令人满意的12%左右。作者自1998年以来在病灶刮除后常规采用高速磨钻对瘤壁进行磨削并局部应用至少1种以上化学腐蚀剂进行烧灼，以求达到肿瘤的安全治疗边界。本组19例患者采取刮除术，局部复发率仅为11.7%。
　　当病变侵犯关节腔或周围关节囊、韧带等软组织时，或已经有病理性骨折时，很难用刮除植骨的方法处理，则有必要行瘤段切除。靠近关节的长骨病变刮除后反复复发，可能发生病理性骨折时也应行瘤段切除。本组广泛切除病例主要是CampanacciⅡ、Ⅲ级骨巨细胞瘤，随访复发率为9.1%。
　　2.2  骨巨细胞瘤手术方式的选择
　　4肢大关节往往担负重要功能，软骨下骨的完整性对能否保全自然关节至关重要，对于范围相对局限的肿瘤，就功能而言刮除植骨提供了最好的功能结局。然而，作者注意到1些病灶范围广泛的病例，在采取刮除术治疗后，由于肿瘤的复发、关节面塌陷而不得不采取更为复杂的保肢手术。本组18例复发肿瘤前次手术方式均为刮除植骨，与1998年以前MRI尚未在基层普及，低估病变范围，不适当地采取了刮除术有关。显然，对其中的部分病人采取广泛切除并重建关节功能可能是更好的选择。
　　桡骨远端也是GCT的好发部位，与膝关节不同的是，往往要经历较长的固定期和反复的刮除术。本组中3例桡骨远端骨巨细胞瘤（3/4）行瘤段切除自体腓骨近端移植重建。在随访影像上或多或少地出现腓腕关节退变和腓尺关节分离，但没有移植骨吸收和骨不连发生，由于有效控制了复发，患者仍感到满意。
　　2.3  骨巨细胞瘤术后并发症分析
　　异体骨移植是1种并发症较多的重建方法。异体骨关节移植的主要并发症是移植骨骨折、骨不连、感染，往往需要切除移植物或截肢。肿瘤切除同种异体骨移植对处于CampanacciⅡ、Ⅲ级合并病理性骨折或关节面破坏的年轻患者较为适合，可以避免过早接受人工假体置换〔8〕。由于金属假体在质量和稳定性方面的提高，临床上已逐步减少了同种异体骨移植的数量。