针对卓越医师培养模式在胃肠外科教学中的应用探讨

　　教育部为贯彻落实胡锦涛总书记清华大学建校100 周年的重要讲话精神和国家关于深化教育和医疗卫生改革计划的实施，提出了加快推进我国临床医学教育综合改革的卓越医生教育培养计划。该计划为我国培养新型医学人才的一种实验性改革计划，医学院校如何加速教育培养，将医学生打造成卓越医师，应是医学院校不断思考研究的问题。川北医学院遴选了40 名建立卓越医师班，本院胃肠外科对于卓越医师的培养先后建立了案例教学法(CBL)结合基于问题的学习(PBL)等教学新体系，进行了一系列系统性、实用性的探索，与学生进行深度地交流和讨论，现将作者在教学实践的感受和体会报道如下。
　　1 目前临床医学教学中存在的问题
　　1.1 医院实践教学资源不足自我国《职业医师法》、《医疗事故处理条例》等法规的相继实施，由于医学生不具备临床执业医师资格，且患者的自我保护意识及法律意识越来越强，使得医学生参与临床实践和实际操作的机会减少，卓越医师班的学生同样存在这样的问题。往往其主动学习的兴趣较大，而愿意配合教学及临床工作的患者和家属越来越少，这样就导致了医学生参与实际操作的机会较少，往往仅能参观学习，而不能完全参与到医疗实践活动中，所以，导致了医院实践教学资源的不足。而对于胃肠外科而言，临床工作中疾病的诊断及治疗过程较复杂，遇到的难题更多，学生往往能直接参与诊治过程的机会较其他专科可能更少。
　　1.2 教学评价体系及教学条件不完善教学评价是指对教学活动的价值进行判断的一种教研活动。教学评价包括对教师教学的评价和学生学习的效果评价2 个方面，其中学生学习的效果评价是基础和根本，包括对学生学习结果的定量描述(可测量)及定性描述(非测量)两个方面。而我国医学教育中均存在教学评价体系不完善，没有一个灵活和切合实际的标准可以参照。对于目前卓越医师班的学生而言，我国更没有一个可以借鉴的成熟经验，参照最多的可能仅能从学生的考试成绩来评判，这不可避免造成评判上的偏差，学生可能临床实践能力不足的问题依然存在。此外，各个医学院校的教学平台相差较大，大多数医学院校的教学条件不完善，卓越医师班学生能够借助的图书馆资源及网络等进行学习资料的收集等条件受到极大的限制，他们获得知识的途径主要通过课本的学习和教师的讲解，因此，导致学校的教学条件无法跟上学生的实际需求，学生学习的知识相对滞后。
　　1.3 师资力量相对不足由于各种原因，我国医学院校学生临床课程的教学均由附属医院的医生承担，他们大多是兼职教师，除了承担日常的教学任务外，还有繁重的医疗工作，导致临床教师的精力明显不足，而临床工作往往具有很大的不确定性，可能会导致无法保证充足的备课时间;临床见习教学常常谁值班谁带，见习教学的随意性大，教学质量难以保证。此外，随着我国高校每年的扩大招生，教学规模不断扩大，而医学院校引进具有高级职称教师、博士等高层次人才的能力有限，往往一个教师可能会承担几百个学生的繁重教学任务，在实际的教学过程中，师资力量明显不足。而兼职教师没有受过正规的医学教育技能培训，教学方法单一，教学观念较陈旧，对教学质量也存在较大影响。
　　2 针对存在问题的对策
　　2.1 编写卓越医师班胃肠外科专科教材及加强临床教师的培养对于卓越医师班学生而言，其非常渴望临床知识的学习，以便用于今后的临床工作中。而目前本科外科教材，已不能满足知识不断更新的需要;因此，在学校的牵头和组织下，胃肠外科的所有专家及研究生均参与了卓越医师班专科教材的编写，并及时更新相关领域的最新研究进展，以及该学科诊断及治疗技术的最新突破。这样使学生所学的知识在毕业后，走向工作岗位时，不至于对新知识、新技术一无所知而被淘汰。同时，加强临床教师的培养，尤其是骨干教师的重点培养，提供骨干教师更多的交流学习平台。组织临床教师科内每周至少1 2 次小讲课，同行专家评议教学中存在的问题，并进行互动讨论，讲课中是否突出了教学的难点及重点，并对不足之处提出改进措施，不断提高教师的教学水平，促进教学质量的提高。
　　2.2 采用CBL 联合PBL 的教学改革模式为了进一步激发学生的学习兴趣，增强学生的主动性，在胃肠外科教学中采用CBL 联合PBL 的教学改革模式。而PBL 教学是一种以问题为导向的教学模式，需具备5 个基本条件，即趣味性、本质性、相关性、确定性、真实性。CBL教学法是指以案例为基础的学习，根据教学目标设计相关的经典病例，以教师为主导，促进学生主体参与，让学生进行思考分析、分组相互讨论，从而强化知识点的学习，提高学生分析和解决问题的能力。因此，将2 种教学模式在胃肠外科卓越医师班教学中相互结合，来更好地提高学生的学习效果。首先让学生了解胃肠外科的特点，包括胃肠外科疾病的分类，常见胃肠外科疾病的诊断。阅读相关的文献，学会认识简单的辅助检查，如立卧位平片及术前常规检查等;同时由于胃肠外科疾病诊断的复杂性，疾病病种较多，临床表现不一，具有个体差异，而有的辅助检查专业性较强，对于基础知识较扎实、综合素质较高的卓越医师班学生来说，仍然具有较大的难度。
　　具体来说，教师课前将学生分组进行预习胃肠外科相关章节的基础知识，每7 8 人为一个小组，根据教学大纲将胃肠外科的教学内容分为几部分进行讨论，同时课堂上集中讨论提纲中的问题，并对各讨论内容进行代表性发言，同时引导教师在课堂前根据教学计划设计出相关的经典病例;课堂上分组讨论该疾病的诊断、诊断依据及鉴别诊断方法，根据学生查阅的相关文献制订合理的治疗策略等。通过充分考虑学生的现有经验，将他们现有的基础知识和临床病例相结合;既能全面提高医学生的学习能力，也能激发学习兴趣，可实现多学科的教学目标，使学生通过具体的案例学习和巩固基础知识，初步接触临床病例相关知识。
　　2.3 分组参与胃肠外科教学查房及手术演示胃肠外科教师在任教过程中进行卓越医师班学生的分组，实行一对一帮带，充分利用周末时间，教师组织学生参与教学查房，在查房过程中，教师将课堂上的典型病例进行重点讲述，让学生能够真正接触患者，加深对该疾病的了解，让医学生逐渐了解患者疾苦，学习与患者和家属沟通的方式。把课堂上的疑问尽量化解，学生以案例为核心，以问题为向导，从而寻求答案。当然，要求教师在查房过程中提供的案例要能集中体现该疾病诊治的关键和核心，并及时归纳和总结问题，记录存在的疑问，引导学生进一步查找相关国内外的文献，了解目前国内外该疾病的最新研究进展，并可能提出自己的意见和建议，分组进行讨论、分析其可行性，从而更能全面、深入地了解疾病诊治的过程。当然，由于外科疾病有其自身的特点，尤其肿瘤性疾病在目前仍然是以手术为主，外科手术的操作非常重要，胃肠外科也不例外。因此，分批组织卓越医师班学生进手术室现场观摩手术过程，从而让学生认识和了解疾病治疗的整个过程。
　　综上所述，上述教学法加大了临床教师的工作量，对临床课程教师也提出了更高的要求，教师须熟练掌握本学科及相关学科的知识，了解最新的诊治进展，学会将临床案例与教材充分结合，从而加深学生对课堂理论的理解和记忆。教师要学会引导学生积极思考，让学生提出自己的独到见解， 将基础知识与临床实践有机结合。卓越医师班人才培养方案是以培养知识、能力、素质协调发展，富有创新精神和临床能力的卓越医生为目标，要以此为契机建立新的课程教学新体系，进行教学体制的改革，提高课程的先进性、系统性、实用性。只有不断更新教学理念，改进教学方法，提高学生的学习主动性，激发其学习兴趣，才能培养出面向社会和满足人民群众需要的优秀医学人才。