医保支付对医院管理能力的研究

　　摘要：在卫生体制改革不断深入的背景下，我国初步建立了全民医保网络。其中，国家加强医保体制改革的主要目的便是为社会保障体系的良好运行提供保障，有效控制医疗费用的增长，从根本上解决看病贵、看病难的问题。而通过加大医保支付方式的改革力度，积极采取按病种付费、按服务项目付费以及按预算总额付费等多元化的支付方式，可充分促进医院管理能力的提升，使其朝着更加理性化、规范化的方向发展。基于此，本文首先介绍了我国医保支付方式的常见类别和医保支付方式对医院管理方式的影响，在此基础上重点探讨了通过医保支付方式提高医院管理能力的有效措施。
　　关键词：医保；支付方式；医院管理能力
　　1医保支付方式的常见类别
　　目前，医保支付方式的类别主要包括按病种付费、按服务项目付费、按人头付费以及按预算总额付费等多种方式〔1〕。其中，各医保支付方式的服务内涵及优缺点情况。具体分析，随着医保支付方式的不同，相应管理政策的要求也有所不同，通过采取复合型医保支付模式，可将上述多种方式的优点集合起来，政府起到的效应也随着医保类别的不同而不同，例如，在单病种的临床路径管理中，可采取按病种付费的支付方式；在门诊慢性病的管理中，则可采取按人头付费的支付方式〔2〕。由此可见，通过根据实际情况采取相适应的医保支付方式，可对医疗提供方的行为进行调控，在对医疗费用不合理增长进行有效控制的基础上，充分促进医疗卫生服务质量及效率的提升。
　　2医院管理工作受到医保支付方式的影响
　　2。1医院质量管理工作受到的影响
　　医院在诊断及治疗时，需要考虑到患者的实际病情、并发症情况、治疗的方法及效果等众多因素。随着医保患者的逐年增多以及各种医保支付方式的应用，医院不但需要对自身医疗质量及治疗效果予以重视，而且还应关注医保病员住院费用的控制及个人自付比例，是否存在检查、用药不合理，以及违规收治医保病员等问题。因此，医院应当在绩效考核中纳入医保考核的内容，以确保医生能够规范收治医保病员，并向其提供优质的医疗服务。此外，医院应当对医保结算方式进行分类管理，例如对于按病种付费的项目，医院应当对患者是否夸大自身病情、有无诊断升级等情况予以关注。
　　2。2医务人员自身医疗行为受到的影响
　　临床医务人员应熟练掌握类别不同的医保政策，能够引导患者规范就诊，确保按照服务项目标准付费的患者无需重复接受治疗，从病情需要出发来制订相应的手术治疗方案；对于按照单病种结算的患者，则需确保是以临床管理路径要求为依据，对其就诊流程进行合理设置，并规范化使用各种治疗材料及药品〔3〕。但是，一些医院将医保超支的费用与各个科室的绩效考核成绩挂钩，这就给医务人员的工作积极性造成了不利影响，导致因医保超支而拒收医保病员及互相推诿的现象频繁出现，带来了负面的社会影响。
　　2。3医院运营效率受到的影响
　　随着患者的增多，医院的床位也愈发紧张，再加上医保项目价格的调整等因素，使得频繁出现医保费用超支的情况。而根据相关协议合同可知，医保费用超支主要是由医院承担的，这样一来，就会将医院的经营结余及效率大大降低，对其发展积累产生不利影响。
　　3通过医保支付方式提高医院管理能力的有效措施
　　3。1加大医院管理中医保支付方式的执行力度
　　严格执行相关政策为医院医保管理工作的重点所在。具体来说，医院应当从医保支付方式的分类管理要求出发，加大对政策宣传及引导的重视力度，积极控制医保费用。同时，还应将患者分级诊疗体制落实到位，对医保基金进行规范、合理使用，号召群众小病可进社区，大病进医院，并将医疗数据及时、准确上报给医疗管理机构，借助医保网络平台来对医院各项医疗行为进行规范。另外，医院还应将各医务人员的热情充分激发出来，引导他们提高医疗技术水平及服务能力，从而有效提高医院的整体服务内涵，并通过完善绩效考核体制，对材料比及药占比进行科学控制，从而避免大检查及大处方现象的发生。同时，医院还应积极完善按照病种来核算成本的方法，对按病种付费的检查项目、用药及住院时间进行规范，以实现医疗费用的合理控制。
　　3。2医院需积极做好医保管理工作，充分促进资金管理效率的提升
　　医保基金在公立医院的发展中发挥出了重要作用。因此，医院应加大对医保基金的管理力度，建立其相应的管理辅助账簿，在绩效考核中纳入参保病员的就诊率、药品使用率及均次费用等，针对各项医疗服务价格，实行公开查询制度，以促进收费管理透明度的提高。同时，医院还应积极做好医保运营资金的管理工作，加大对病员及医保欠费的管理力度，对医保业务的预算管理予以高度重视，对自身发展所需的资金来源做出合理测算，并按照预算管理相关要求来严格审核预算外的资金〔4〕。
　　3。3对医保费用进行合理预算，加大对医保风险的管控力度
　　医院应从医保管理机构制订的相关支付政策出发，严格遵循定额结算、总量控制以及超支分担的原则，制订出科学的医保预算管理措施，积极做好医保预算的评价及控制工作，加大对医保沉淀及长期未回款项目资金的回笼力度，严格避免违规治疗及收费情况的出现，在充分促进自身医保费用超支风险管理能力提高的基础上，是吸纳医保费用超支的有效控制。
　　4结论
　　综上所述，随着医保支付方式的不断改革及转变，医院也受到一定影响，其运营及管理模式也发生了非常大的转变，从以往的注重收入朝着内部成本控制的方向发生变化，在充分促进自身财务管理水平的基础上，为今后的健康长远发展打下扎实的基础。
　　参考文献
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