妇科医生在线一文读懂子宫内膜息肉和内膜异位症，值得一看。。。

　　子宫内膜息肉和子宫内膜异位症（内异症）是生育年龄妇女的常见病。近10年来，对这两类疾病的发生发展及诊治有了新的认识。因此，本期主题围绕＂子宫内膜息肉和内异症＂的相关诊疗展开，并邀请首都医科大学附属北京妇产医院卢丹教授和北京大学第一医院周应芳教授从专业角度分别分享他们的诊疗经验。
　　号外！号外！
　　卢丹教授：了解这些小知识，不要疾病来了还浑然不知
　　卢丹 教授
　　主任医师，首都医科大学附属北京妇产医院妇科主任从事妇产科临床、科研及教学工作30余年。
　　兼任中国医师协会妇产科分会委员，中国医师协会妇产科医师分会微创技术专业委员会，中国整形美容协会女性生殖整复分会常务理事，生殖整复微创治疗学组副组长，中国妇幼保健协会妇幼健康教育专业委员会常委，科技部国家科技奖评审专家，北京医学会妇产科分会常委兼秘书长，北京医师协会妇产专科分会常务理事，北京市住院医师规范化培训妇产科专科委员会委员等，中国微创外科等杂志编委。
　　Q1
　　目前，我国子宫内膜息肉的患病率如何？主要病因是什么？
　　卢丹教授：子宫内膜息肉是一种常见的妇科疾病，大部分患者没有临床症状，约10%~20%可见异常阴道出血。无症状妇女因其他症状体检意外发现子宫内膜息肉，发现率可达30%甚至更高。另外，随着年龄增长激素水平不稳定、体内孕激素不足是疾病高发主要原因。40岁以上卵巢功能紊乱、激素失衡的人群；存在特殊体质如合并有高血压、肥胖的人群；服用他莫昔芬的乳腺癌患者，均好发子宫内膜息肉。
　　Q2
　　子宫内膜息肉会为患者带来哪些近、远期的危害？
　　卢丹教授：子宫内膜息肉可导致患者阴道出血，长期出血可能引起炎症反应，如果炎症控制不好，进一步逆行可引起盆腔感染，将影响患者的生育功能。如子宫内膜息肉未规范治疗，复发率较高。对于有异常子宫出血、息肉较大或多发、绝经后出现的息肉更要及时处理，防止癌变。虽然子宫内膜息肉癌变的发病率不高但仍值得关注，尤其对于绝经后出现的子宫内膜息肉伴有阴道异常出血的患者应予以积极治疗。
　　Q3
　　子宫内膜息肉的患者是否需要进行规范化的长期管理？
　　卢丹教授：美国妇科腹腔镜医师协会（AAGL）＂子宫内膜息肉诊断和管理指南＂建议，对于小的无症状的息肉可以选择保守治疗（Ａ级），因为证据显示约25％的息肉可自行消退。宫腔镜子宫内膜息肉切除术后的复发率较高，有相关报道称复发率最高可达30-40%。因此对于术后暂无生育要求者应予长期管理，首选推荐放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）或口服复方口服避孕药（COC），以降低术后息肉复发率。
　　COC可以用于子宫内膜息肉患者的长期管理，COC可发挥子宫内膜萎缩和子宫内膜生长的双重效应，术后口服COC在修复受损子宫内膜的同时，又能对抗子宫内膜局部的高雌激素状态，避免子宫内膜过度增生，减少息肉复发。其对于术后复发的预防效果优于单纯孕激素治疗。
　　宫腔镜子宫内膜息肉切除术后放置LNG-IUS可减少月经量，并可预防子宫内膜息肉复发。其机制可能为LNG-IUS直接作用于子宫内膜，强力抑制子宫内膜的增生作用。 LNG-IUS每天释放20 μg左炔诺孕酮，主要作用于局部内膜，血中药物浓度更低，副作用更少，LNG-IUS相比于口服孕激素发生血栓的概率大大降低。此外，LNG-IUS可以降低使用他莫昔芬患者子宫内膜息肉的发生风险（但要与乳腺外科医生沟通后应用）。
　　周应芳教授：两部指南更新，开启内异症治疗新篇章
　　周应芳 教授
　　北京大学第一医院妇产科副主任，主任医师、教授、博士研究生导师。北京医科大学第一医院国家药品临床研究基地管理委员会委员和伦理委员会委员，北大医院妇产科国家药品临床研究基地负责人。
　　中国医药教育协会妇科专业委员会主任委员，中华医学会妇产科分会委员及妇科内镜学组副组长，中国医师协会内镜医师分会第三届委员会常委，中国医师协会内镜医师分会第一届妇科内镜专业委员会副主委和子宫内膜异位症专委会副主委，北京医学会妇科内镜学分会及京津冀妇科内镜协同发展促进会副主任委员，北京医学会妇产科分会副主任委员，北京医师协会腔镜内镜专家委员会委员，北京医学会医学细胞生物学分会委员，卫计委妇科内镜诊疗技术项目专家，北京医学会及西城区医学会医疗事故技术鉴定专家库成员，中华妇产科杂志等多家的编委或常务编委。
　　Q1
　　2018年7月《女性避孕方法临床应用的中国专家共识》在中华妇产科杂志发表，结合内异症的诊疗，新共识中有哪些新的治疗理念？
　　周应芳教授：此次共识更新后，与原共识相比，更具实用性、可操作性更强。内异症和子宫腺肌病是引起妇女痛经和慢性盆腔痛的主要原因。对于患有该类疾病和手术治疗后的患者，应用激素避孕的方法可在避孕的同时达到缓解疼痛、减少月经量、预防术后复发等治疗目的。因此，新版共识结合今年充分的临床证据，首选推荐COC或放置LNG-IUS进行避孕。
　　Q2
　　子宫内膜异位症有哪些临床症状？
　　周应芳教授：内异症为子宫内膜样组织出现在子宫腔以外的身体其他部位，在性激素作用下，病灶发生周期性缺血、坏死、脱落及出血，造成局部慢性炎症反应。
　　内异症的主要临床表现包括：疼痛和不孕。最典型的临床症状是盆腔疼痛，70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛、性交痛、肛门坠痛、排便痛、疼痛过敏以及中枢性疼痛等。痛经常是继发性，进行性加重。临床表现中也可有月经异常。由于局部出血及炎症反应，常见附件等黏连包块可导致宫腔内解剖环境的改变，因此，约40%～50%的患者合并不孕。
　　Q3
　　子宫内膜异位症为什么需要长期管理？
　　周应芳教授：1. 内异症的病因不明或病因难以去除，经血逆流的现象也很常见，保守性手术后容易复发、难以根治。2. 内异症具有易侵袭的类似恶性肿瘤的生物学行为，常常累及肠管、泌尿系统等重要器官，手术难以彻底。3. 内异症可以发生癌变，可以危及患者的生命。4.内异症应被视为＂慢性病＂，需要长期管理计划，使用药物控制病情，避免重复手术操作。
　　Q4
　　LNG-IUS在子宫内膜异位症的长期管理上具有哪些优势？
　　周应芳教授：内异症的长期管理重在初治规范、预防复发。由我参与撰写的《子宫内膜异位症长期管理中国专家共识》已发表于中华妇产科杂志2018年第12期上。共识推荐短期内没有生育要求、经血过多且合并内膜异位症和腺肌病的患者首选LNG-IUS治疗。
　　值得注意的是，应用LNG-IUS治疗初期，部分患者会出现LNG-IUS下移甚至脱落等情况。因此，在实际临床工作中，我们对放置LNG-IUS的过程进行了优化。在放置后，会再次在宫腔镜下确认节育环的位置，确保节育环已在最为恰当的位置，减少脱落情况发生。2018年，来我们妇科病房手术的200多例患者，仅1例出现脱落情况，这一结果较以往有了很大的改善。
　　总之，将内异症作为慢性病，进行长期管理，方能有效防止疾病复发，遏制疾病的进一步进展恶化。且不同年龄阶段的患者应兼顾不同的治疗需求，平衡利益与风险，选择个体化的治疗方式，才能给予不同患者最恰当的帮助。
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