老年患者多患有多种慢性疾病，营养不良会加重病情的发展，需重视

　　导语：营养不良风险因素较多，血红蛋白及甘油三酯是营养不良及营养不良风险的危险因素。贫血在老年人中常见，且随着年龄的增长而增加。老年人贫血的主要原因是营养缺乏、慢性疾病、慢性炎症和慢性肾病引起的贫血，其中营养缺乏约占三分之一，贫血是反映老年营养不良和老年营养不良风险的良好指标。
　　一、了解慢性疾病与营养不良的关系，营养不良影响患者生存和生活质量
　　国外研究发现，贫血可增加老年人发病率及死亡率，是死亡的警告信号。老年患者多患有多种慢性疾病，多病多药的存在，加上老年患者胃肠道功能老化，对营养物质吸收能力减弱，使得老年人贫血风险增高，导致不良临床结局。
　　1、肿瘤
　　营养不良是肿瘤恶病质的共同特征，影响患者对肿瘤治疗、生存和生活质量的反应。在世界范围内的研究中，肿瘤患者营养不良发生率为20%-70%，与患者年龄、肿瘤类型和肿瘤分期有关。肿瘤患者出现营养不良的风险是非肿瘤患者的2倍。肿瘤患者营养不良原因考虑与肿瘤所致炎症性厌食症、肌肉质量下降相关。
　　肿瘤治疗药物、放疗等相关的副作用，可出现厌食症、恶心、呕吐、腹泻、胃排空延迟和吸收不良等反应，导致营养摄入不足和味觉变化，研究表明15-20%的肿瘤患者存在厌食症。化疗药物可引起明显的毒性反应，加重肿瘤代谢异常基础上的营养不良；营养不良与肿瘤之间处于一种恶性循环。
　　营养不良也可导致患者机体调节能力下降而无法耐受化疗使化疗中断，使肿瘤进一步恶化而加重营养不良。肿瘤患者较易感染，机体消耗增加，可进一步加重营养不良风险。肿瘤类型方面，实体瘤患者营养不良的患病率高于血液系统恶性肿瘤患者，而实体肿瘤人群中，胃肠道、头颈部肝癌和肺癌营养不良的发生率最高。
　　2、消化系统疾病
　　最常见于肝硬化及胃肠道疾病患者，尤其是合并胃底食管曲张破裂而出血的肝硬化患者，更易出现营养不良。肝硬化患者肝细胞纤维化，功能单位细胞数量减少，导致消化酶分泌和重要物质代谢障碍如脂肪代谢、糖代谢及含氮物质代谢异常，肝脏合成功能下降，糖原产生和储存受损，肌肉中蛋白质分解。
　　以及肝硬化的相关并发症如门脉高压、感染、腹水和肝性脑病，引起胃肠道淤血、营养物质吸收利用率差，肾脏或胃肠道的蛋白质损失，使营养不良风险增加。由于消化道出血初期需禁食，更增加了营养不良风险。其次，炎症性肠病及慢性胃炎也是老年人营养不良的主要原因。
　　罗马尼亚一项研究表明，炎症性肠病中营养不良的患病率为16%-75%。炎症性肠病营养不良因素与食物摄入量减少、药物副作用、肠道粘膜完整性及上皮运输受损、营养物质消化和吸收减少等因素有关。此外，相当部分老年人患有慢性萎缩性胃炎，使胃酸分泌过少，影响微量元素吸收，如维生素B12，增加营养不良风险。
　　3、呼吸系统疾病
　　慢性阻塞性肺疾病是慢性疾病的第四大死亡原因，已得到全球公认，也是肺部疾病中引起营养不良的常见原因。按欧洲临床营养与代谢学会诊断标准，慢性阻塞性肺疾病患者营养不良的患病率为24%，因气流阻塞的严重程度不同，营养不良患病率也不同。
　　重度或极重度阻塞患者可达37.9%，慢性阻塞性肺疾病合并营养不良2年随访期内死亡率较营养正常患者增加了近4倍。慢性阻塞性肺疾病发生机制至今尚未完全明确，可能与代谢率的增加、全身性炎症反应、氧化应激、组织缺氧和药物等因素相关。
　　慢性阻塞性肺疾病患者的血清Ghrelin水平较正常患者显著降低，可抑制胃的蠕动和分泌，引起食欲降低。摄入不足与消耗增加，加重营养不良风险。研究可以将无脂肪质量指数作为诊断慢性阻塞性肺病营养不良的独立标准，可以为我们早期尽快筛查营养不良提供了思路，但是临床环境中测量及实用性仍然存在问题。
　　4、神经系统疾病
　　神经系统疾病如脑卒中、抑郁症等均是引起营养不良的重要原因。脑卒中是发达国家继冠心病和癌症之后的第三大死亡原因，也是致残的主要原因，其中缺血性脑卒中出血性较多。脑卒中患者营养不良的主要原因为能量和蛋白质摄入量及需求长期负平衡，代谢需求超过营养摄入量，导致身体成分改变和生物功能受损。
　　脑卒中患者营养不良的患病率为6.1%-62%，随着住院时间的延长和康复期间功能改善的减少而增加。一项研究结果显示：入院时营养不良的发生率为16.3%，在住院的第7天上升到26.4%，在第14天上升到35%。
　　有研究表明，吞咽困难是摄入不足、能量不平衡的主要因素，64%的脑卒中患者出现吞咽困难，许多患者在患病6个月后仍有持续吞咽困难。长期营养摄入不足，特别是蛋白质及维生素摄入不足，肌肉蛋白质合成减少、肌力下降和认知障碍，增加营养不良风险。
　　认知功能障碍患者往往不知饥饿、忘记进食或无法自理进食等，从而加重营养摄入减少及营养素不均衡风险。老年抑郁与营养不良具有很强的相关性，抑郁可使食欲下降、摄入不足、身体虚弱、失去自理兴趣，从而导致膳食中必要的维生素和矿物质能的缺乏。
　　维生素的缺乏如维生素E和多不饱和脂肪酸的摄入减少，增加营养不良风险。抑郁影响食物摄入的确切机制有待确定，考虑与5-羟色胺这类神经递质相关。老年抑郁症营养不良发病率为4.2%-10.6%，抑郁症患者发生营养不良的概率高出非抑郁患者2倍。
　　5、心血管系统疾病
　　慢性心力衰竭被认为是营养不良的重要原因之一，主要原因为右心功能不全胃肠道淤血使胃肠道运动障碍、厌食、吸收不良和肠道通透性增加，导致蛋白质丢失和内毒素移位，肝脏淤血导致白蛋白及凝血因子合成减少，患者贫血及低蛋白血症问题突出。
　　其次，慢性心力衰竭时，各种炎症因子释放，如肿瘤坏死因子α、激活素类、白细胞介素6、脂联素、细胞黏附分子等都不同程度地参与心肌重构，还可增加肌肉蛋白质的分解代谢，使机体质量下降，加重营养不良。
　　此外，右心功能障碍和肺动脉高压导致利钠肽的释放，促进脂肪组织的脂解，间接刺激脂联素的分泌，促进葡萄糖和脂肪酸的利用，也是营养不良的重要原因。尤其在心力衰竭终末阶段，患者活动耐量降低，使肌肉蛋白合成减少，肌力下降，导致营养不良甚至死亡风险增加。
　　6、老年综合征
　　老年综合征是指在老年人中发生率较高，由多种因素造成的一组症候群，是衰老、疾病、心理以及社会环境等多种因素累加的结果，严重影响老年人日常生活。在老年患者中发病率较高，已被证实为住院老年患者营养不良及临床不良结局的重要预测因素，影响老年人的生活质量，增加老年患者的发病率和死亡率。
　　研究我国排在前5位的老年综合征为睡眠障碍、听力下降、视力异常、多重用药、认知功能受损。营养不良风险与所患老年综合征数呈正相关，情绪低落、认知功能受损、功能依赖使患者营养不良风险显著增加。在临床上应注意每一种综合征的存在，应加强多老年综合征的筛查，制定适当的治疗策略至关重要。
　　二、了解营养不良的干预方法，应重视营养风险筛查与评估，需加强营养
　　营养不良危险因素有很多，应重视营养风险筛查与评估，在治疗原发疾病的基础上加强营养支持。老年人临床营养首先是提供充足的能量、蛋白质、微量营养素和膳食纤维，以满足营养需求，从而维持或改善营养状况。
　　随着年龄的增长，静息能量消耗一般在下降，由于疾病影响能量需求会增加，估计患病老年人的能量需求在25-30kcal/kg/d，但是同时也需根据营养状况及活动量个体化调节。蛋白质摄入量的传统建议是0.8g/kg/d，欧洲临床营养和代谢学会推荐在无严重肾功能损害但存在慢性疾病患者1.2-1.5g/kg/d。
　　慢性肾脏病推荐0.8-1.0g/kg/d，减少肾脏负担。老年人微量营养素的需求与年轻人大致相同，由于老年人胃肠道疾病突出，微量元素吸收不良，微量营养素缺乏症的风险增加，应加强对铁、维生素B12及钙的补充。
　　膳食纤维必不可少，需摄入25-30g/d。老年患者营养途径首选肠内营养，当肠道无法耐受、不能进食或肠内营养不能到达目标量时，可考虑选用肠外营养。大部分研究表明营养干预认为是有效的，但是也有部分研究发现。
　　患者在接受营养支持后其临床结果并没有显著改善，考虑原因可能是抑制自噬和清除与疾病相关的急性细胞损伤不足。因此，营养干预方案强调个体化治疗，以获得最佳疗效，在营养支持过程中应随时监测，定期再评估。
　　结语：传统营养评价认为白蛋白、淋巴细胞计数是营养不良的良好评价指标，但近几年研究越来越多的研究认为白蛋白降低并不一定表明营养不良，可能与机体免疫功能下降、炎症或疾病的状态相关。应及早进行营养筛查，发现影响老年人营养状况的可能危险因素，实现早期预防，为护理及营养支持提供依据，降低老年营养不良发生率，提高我国老年医学科的整体水平和疾病治疗效果，实现健康老龄化。