TA是医生的玩具还是工具？

　　编者按：
　　近日，国家卫生健康委、国家药监局、财政部等17部门联合印发《「机器人+」应用行动实施方案》，聚焦10大应用重点领域，突破100种以上机器人创新应用技术及解决方案，推广200个以上具有较高技术水平、创新应用模式和显著应用成效的机器人典型应用场景等。其中，10大应用重点领域中与医疗健康相关的有2个。
　　一是医疗健康：
　　研制咨询服务、手术、辅助检查、辅助巡诊、重症护理急救、生命支持、康复、检验采样、消毒清洁等医疗机器人产品。
　　围绕神经系统损伤、损伤后脑认知功能障碍、瘫痪助行等康复治疗需求，突破脑机交互等技术，开发用于损伤康复的辅助机器人产品。
　　加快推进机器人和医学人工智能在基础理论、共性关键技术、创新应用等方面的突破，推动人工智能辅助诊断系统、机器人 5G 远程手术、脑机接口辅助康复系统等新技术新产品加速应用。
　　推动机器人在医院康复远程医疗、卫生防疫等场景应用。
　　鼓励有条件有需求的医院使用机器人实施精准微创手术，建设机器人应用标准化手术室，研究手术机器人临床应用标准规范。
　　加强机器人在患者院前管理、院内诊疗及院后康复追踪整体病程服务体系中的应用，助力智慧医疗建设。
　　二是养老服务。
　　原文首发于2022年04月15日，原标题为《手术「开机费」从2万元到2千元，争议四起的骨科手术机器人，到底有前景吗？》
　　「医疗机器人大规模上市后，外科医生会不会被替代?」的提问，在某平台收获了19个回答，大部分认为机器人无法替代医生；有小部分人表示，医疗机器人现在或许无法替代「主刀」医生，但有可能替代「助手」医生。
　　后者与中国工程院院士田伟的观点一致：「医疗机器人的未来，一是一定要以患者的利益为中心；二是不要去替代医生，而是要给医生提供崭新的帮助。」
　　然而，如果仅仅是起人工辅助作用，那于医院而言，动辄几百万元甚至上千万元的单台机器购买费用；于患者而言，一次上万元的手术「开机费」，值得吗？
　　自上市以来，国内骨科手术机器人领军企业天智航股价遭遇瀑布式下跌，目前市值较最高点已跌去近9成。而微创医疗旗下拥有腔镜、骨科、泛血管等领域手术机器人产品的子公司微创机器人，自2021年11月登陆港股后，股价长期低于发行价。
　　资本市场在逐渐丧失对骨科手术机器人的信心。
　　2022年以来，关于「骨科手术机器人」辅助操作价格的探讨，一度成为业内关注的焦点；与此同时，对骨科手术机器人价值的探讨，也被推至顶峰。
　　「现在手术收费是很低的，人工关节置换术这么高级的手术，价格还不到3000元，如果在这个价格基础上按比例加收，作为机器人的开机费用，我觉得只有用两个字来形容，那就是『荒唐』。」北京某三甲医院骨科专家与健康界探讨道。
　　价值与价格争议之下，骨科手术机器人产业将去向何处？
　　2万元起
　　并不「经济」的选择？
　　中国第一台机器人辅助实施的全膝人工关节置换手术，发生在2020年1月6日，一位膝关节严重疼痛、变形、受骨关节炎困扰20多年的66岁患者，在北京协和医院接受了该手术，该骨科手术机器人是由我国自主研发的。
　　「手术机器人使医生的脑、眼、手，得到了提升和延伸。」这场手术的主刀者是北京协和医院骨科主任医师林进，他对健康界表示，机器人可以帮助医生实现精准定位，截骨的定位、假体安放的位置，都能够按照预先设定的方案完成，并且不会对骨骼、软组织有太多侵袭，手术创伤小、出血少、过程安全、患者恢复快。
　　北京协和医院骨科主任医师林进在骨科手术机器人辅助下进行截骨操作
　　「腔镜等微创技术在中国的发展历程告诉我们，一定不要固步自封。」林进认为，手术机器人作为全新一代的医疗器械，是对当前转化医学及精准医疗理念的最佳诠释，它的发展和临床普及应用，必将成为未来智能医疗模式的一部分。
　　然而，在国内，像这样由机器人辅助的骨科手术案例并不多。
　　从应用场景来看，骨科手术机器人主要应用于关节置换术（膝关节或髋关节） 、脊柱手术，以及创伤中的骨折复位（多为在研） 等。根据弗若斯特沙利文的资料显示，2020年中国机器人辅助关节置换手术数量仅为243例，渗透率不足0.1%；而同期美国的机器人辅助关节置换手术数量高达10万例，渗透率为7.6%。
　　天智航在国内骨科手术机器人市场占据绝对优势，据其招股说明书披露，截至2019年末，其骨科手术机器人产品已在国内74家医疗机构投入临床使用，累计实施 5371 例脊柱手术。
　　但单台机器的使用频率并不高，据国盛证券统计，2016—2019年，天智航单台骨科机器人在医院的平均使用频率分别仅为12例、47例、64例、73例。
　　为何拥有一定优势的骨科手术机器人，在国内推广应用情况不佳呢？
　　有医生发文指出，目前骨科脊柱手术机器人只是帮助大夫定位，提供导针置入路径而已，解决的是手术中的次要矛盾，而非矫形、减压等主要矛盾，算不上「雪中送炭」，至少现在还只属于「锦上添花」。
　　但这朵「花」的耗费不菲。
　　一台手术的收费通常包含手术费、麻醉费、输血费、药费、耗材费等。据统计，目前，机器人辅助骨科手术已经在北京、天津、吉林、安徽、河北、山东等18个省/市纳入临床收费目录，在患者手术的结算单中，骨科手术导航定位机器人的使用费（即「开机费」） 作为新增项目单独收取。
　　根据北京市卫健委在官网公布的《2019年第一批新增医疗服务价格项目规范》，2019年，机器人辅助骨科手术在北京市海淀医院和垂杨柳医院收费为3.9万元。
　　另据国盛证券资料显示，2020年，北京积水潭医院根据手术复杂程度分档，机器人辅助骨科手术收费在1.8万元至4.5万元；济南市第三人民医院和烟台市烟台山医院机器人辅助手术收费，根据手术情况，大体在0.7万元至1.5万元。
　　据北京某大型三甲综合医院一位骨科主任医师向健康界透露，2019年该院引进骨科手术机器人后，采用机器人辅助脊柱手术费的最初定价为4.4万元，后根据手术复杂程度分档，将费用调整为2.2万元、3.3万元、4.4万元三个级别。
　　「实际上，价格调整前后，医院机器人辅助脊柱手术数量没有明显变化。」该主任医师表示，在患者自费的情况下，愿意增加支付2万元以上机器人使用费的患者，不多。
　　单从手术费用来看，机器人辅助骨科手术，对于患者而言似乎并不是一项「经济」的选择。然而，如果从整体诊疗费用来看，未必不「经济」。
　　「传统手术需在患者体内植入金属接骨板系统，这些耗材价格昂贵，而采用机器人辅助手术，大部分情况下仅需在患者体内植入几枚螺钉，将极大地减少患者的花费。」北京积水潭医院副院长、北京市创伤骨科研究所常务副所长吴新宝对健康界表示。
　　「高不成，低不就？」
　　北京市医保局会同市卫健委、市人社局曾于2021年8月发文，规定自2021年10月23日起，机器人辅助骨科手术进入北京甲类医保支付目录（可100%报销） ，项目价格定为8000元/次；一次性机器人专用器械获得北京乙类医保支付（可报销70%） 。
　　纳入医保之后，医院骨科手术机器人的开机率是否有所提升呢？
　　前述主任医师对健康界表示，采用机器人辅助脊柱手术的数量变化「不明显」。
　　「与患者的选择意愿相比，医生的使用意愿，才是影响机器人开机率的关键。」该主任医师认为，目前临床使用的骨科手术机器人还达不到医生所期望的目标，对复杂、高难度脊柱手术还起不到很好的辅助作用。
　　对于脊柱手术而言，一方面，手术规划还需由医生来完成；另一方面，机器人的三维影像扫描功能并非实时的，术中患者体位可能发生变化，导致与术前CT扫描结果存在一定差别，进而影响机械臂定位的精准度。
　　对于经验丰富的医生而言，即便没有机器人辅助，也可以将螺钉较为精准地植入患者体内。
　　「现在骨科手术机器人的状态，我感觉是有点『高不成，低不就』的状态，复杂的手术用不上机器人，能够用机器人的手术，相对来说又比较简单。」该主任医师进一步补充，在使用手术机器人之前，需要花费一定时间做系统对接和调试，增加了手术的时间成本。
　　不过，亦有专家对手术机器人表示支持。
　　「人总有打盹儿的时候，人总有哆嗦的时候，即便是高级专家也有，这是人的弱点，但机器不会。」吴新宝对健康界坦言，目前投入临床使用的机器人的确功能还不全面，主要用于「定位」、「瞄准」等功能，尚无法完成像辅助骨折复位这样更复杂的功能要求，但机器人带来的改变是颠覆性的，如果因为初期它的功能较为基础就放弃使用，其实是在扼杀未来。
　　林进表示，自己目前已基本上不再做传统方式的关节置换手术。「人的精准度和机器人的精准度是有显著差异的，既然有更好的手术方式，为什么还死咬着古老的方法？」
　　减少外科医生的疲劳和颤抖，减少术中医生透视次数和时间，减少医生和患者的辐射剂量，提高操作器械的准确性和精确度...机器人辅助手术的优点鲜明，但与传统手术相比，究竟哪项才是更优选，现在可能还难以定论。
　　患者的意愿、医生的意愿、机器人的功能水平，以及「开机费」，都在左右着手术机器人的普及应用。
　　业界对此看法不一，但在骨科手术机器人的价值方面达成共识——手术机器人是实现精准医疗的非常有必要的工具，尤其是对推动医疗同质化发展，具有重要意义。
　　「通过机器人辅助，不同级别的医院、不同级别的医生，能达到同质化的治疗效果。普通的医生能够做较高难度、较复杂的手术；有经验的医生借助机器人，能够使手术效果更加精准、更加安全、更加省力。」前述主任医师同时也对健康界表示。
　　吴新宝也指出：「从设计之初，骨科手术机器人的定位就相当于顶级骨科专家，即使是一名住院医师，只要懂解剖，就可以在机器人的辅助下完成和顶级专家一样的手术操作。」
　　「未来手术机器人更适合二级甚至二级以下的医院，只要进行机器人相关培训并按标准操作，低级别医院的医生，也能达到可靠的手术效果。」林进对健康界表示，手术机器人可以帮助缩短医生的学习曲线。
　　他认为，过去年轻的骨科医生要成长为主刀，需要几十台或上百台手术的训练，但在机器人的辅助之下，不到10台手术，医生便能独当一面，前提是医生具备一定的外科手术基础和骨科经验。
　　开机费定价「打骨折」？
　　2021年9月，天智航负责人曾乐观地对投资者表示：「机器人辅助骨科手术进入北京医保是有标杆意义的，后续进入其他地区医保会逐步加速。」
　　然而，事情发展并没有想象中顺利。比加速进医保更快到来的，是定价调整。
　　2022年3月30日，国家医保局、国家卫健委联合发布《关于国家组织高值医用耗材（人工关节） 集中带量采购和使用配套措施的意见》（医保办发〔2022〕4号）（以下简称《意见》） 。
　　根据《意见》，公立医疗机构采用「手术机器人」等智能化系统辅助手术操作的，按照智能化系统的实际功能，以「人工关节置换术」项目价格为基础上浮一定比例加收，不单独设立收费项目。
　　2022年9月23日，湖南省医保局发布《关于规范手术机器人辅助操作系统使用和收费行为的通知》(湘医保发〔2022〕46号)，成为国内首个明确机器人手术定价的省份。
　　该通知对机器人辅助手术作了分层定价：
　　1. 手术机器人辅助操作系统只发挥手术规划功能的，包括但不限于应用人工智能、增强现实、混合现实、全息影像、裸眼3D等各类数字化、可视化或智能化的创新通用技术，辅助进行手术规划、术前模拟等，辅助操作价值在手术价格中体现，不另立项收费。远程提供院际手术规划服务的，按照单学科远程会诊进行收费，不另行加收。
　　2. 手术机器人辅助操作系统只具备和发挥导航定位功能的，每例手术 加收40% ，核心术式价格在每例5000元以上的，加收标准按每次 2000元封顶 。
　　3. 手术机器人辅助操作系统属于＂采用机器人技术的辅助手术设备和辅助手术系统＂(简称RA设备/系统，包括但不限于＂达芬奇手术机器人＂等手术器械控制系统)，按照对应开展的手术项目加收。
　　(1) 手术机器人辅助操作系统在医务人员支配下仅完成或参与完成实现手术目标的部分核心操作步骤(含远程手术操作)的， 加收80% 。
　　(2) 手术机器人辅助操作系统在医务人员支配下完成或参与完成实现手术目标的全部核心操作步骤(含远程手术操作)的， 加收300% 。
　　 4. 上述加收情形同时发生的，按加收比例最高的情形收费，不得相互叠加收费。
　　现阶段，大部分国产骨科手术机器人都只是起导航定位作用，如果参照标准 2 进行收费，包括导航定位工具包及手术机器人使用过程中消耗的其他耗材在内，每例机器人辅助骨科手术，将最多只能在传统手术基础上加收2000元。
　　「医院要考虑收支平衡，一台骨科手术机器人的价格普遍在1000万元以上，如果『开机费』定价过低，医院很难收回成本，将不会再有动力引进机器人。」前述主任医师表示。
　　「目前中国骨科手术机器人的行业水平已经有领先国际的势头，但如果收费标准这么定的话，对于行业的打击，将是毁灭性的。」吴新宝强调，市场是讲究实际效益的，如果产品无人购买，将不会再有人进行进一步研发。
　　「骨科手术机器人是集基础和临床医学、人体工程学、机械电气工程学及计算机科学等多学科于一体的高科技医疗器械产品，它的研发投入、材料成本、人力物力消耗等等，难以想象是这种定价可以覆盖的。」林进说。
　　「现在手术收费是很低的，人工关节置换术这么高级的手术，价格还不到3000元，如果在这个价格基础上按比例加收，作为机器人的开机费用，我觉得只有用两个字来形容，那就是『荒唐』。」北京某三甲医院骨科专家与健康界探讨道。
　　现阶段优势不突出
　　是否应在收费上给予政策支持
　　骨科常被称为「外科老大」，却在手术机器人的应用上，并不争先。
　　进入21世纪以来，机器人系统在外科手术中的使用大大增加。普外科、泌尿外科、妇科等等，已经借助腔镜机器人系统走到了微创机器人外科的前面，甚至将机器人手术放在了住院医师规范化培训中。
　　而很多中国骨科医生还在徒手打钉子、上钢板、换关节和进行内镜微创手术，几十年过去了，可能区别只在于钢板换了新型号，钉子换了新款式，关节换了新界面，微创出了一些新术式。
　　「在过去很长一段时间，关节置换的术式、理念、材料、器械等仅仅有一些小的进步和改变，其实没有真正的革命性变化，直到『人工智能』出现。」林进对健康界表示，手术机器人不仅是潮流，更是必然的发展趋势，所以我们应该了解它、正视它、适应它——我们已经进入智能外科的新时代。
　　骨盆骨折闭合复位是创伤骨科中公认最难的手术操作，如果将四肢骨折比喻成「筷子断了」，那么骨盆骨折就好比「碗碎了」，复位难度极大。
　　美、日、德等国家相继开展了骨盆骨折复位机器人的研发，但至今仍未有系统能进入临床应用。
　　2021年12月，世界首个智能化骨折复位机器人在北京积水潭医院成功完成22例科研临床试验，标志着我国骨科手术机器人的技术实力达到了国际领先水平。
　　「传统骨盆骨折复位手术，主要依靠医生经验；在多人牵引辅助下，由术者徒手闭合复位，不仅耗时耗力，而且复位效果难以保证。」吴新宝表示。
　　骨盆骨折复位机器人则完全颠覆了传统的「端对端」的复位理念。从需要医生规划手术方案，到人工智能自动手术规划；从静态3D导航，到实时动态3D导航；从单纯的导航定位，到力位协同控制、自动复位，骨科手术机器人正在逐步「进化」成医生所期望的手术第一助手。
　　「可能现阶段骨科机器人表现出来的优势还不是那么突出，但它带来的是质的飞跃，未来必将有非常好的前景。」林进认为，国家应当从医保政策、物价政策、准入政策等各方面扶持创新企业的发展，医院亦有责任、有担当引进前沿设备，尤其是大型公立医院要起到对行业的引领作用。
　　「手术机器人颠覆了传统治疗理念，体现了『高科技助力更健康的治疗』，其价值是无限的，在产业发展初期，国家应当在收费上给予一定政策支持。」吴新宝表示。
　　未来已来，时间，会告诉我们真正的答案。
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　　作者 申梦霞
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