浑身是病，药后极困但心中明亮的顽固失眠患者，怎么治？

　　01
　　全身＂无一处没有病痛＂的患者
　　今天的案例是一位68岁女性患者，多年来睡眠欠佳，近半年严重失眠，每晚必须借助口服＂安定＂类药物才可勉强入睡2~3小时。她说，自己苦于长期失眠，曾多方诊治，也服用很多中药、西药，药后极困，但＂心中明亮＂，就是不能入睡。舌质淡暗，舌苔薄腻滑，脉弦大。
　　继续问诊发现，患者全身几乎无一处没有病痛。
　　不仅失眠，伴随症状也极多——烦热，汗出，畏寒，晚上口干较甚，长期便秘（依赖泻药）。平日胃口也欠佳，饮食稍有不慎就容易胃脘不适。既往有＂糖尿病＂病史、＂胆汁反流性胃炎＂病史。
　　当你遇到这样一位患者，你会考虑用什么治法呢？
　　主诉失眠，伴见心烦，可以从治心安神入手；有寒热，有汗出，可以从调和阴阳入手；患者女性，多病缠身，症状纷杂，久治效差，似乎也可从解郁安神、调和气血入手。
　　各种道理都可以说通，但这些常规思路前医并非没有想过，为何未有效验？患者那一身的兼证，又该如何考虑和加减治疗呢？
　　＂凡看病须通盘筹划，何者当先，何者宜后，步骤既定，乃按序用药。＂——《程门雪论外感病》
　　02
　　李东垣：内伤脾胃，百病由生
　　一诊仅开了3剂汤药，处方如下：制半夏12g，橘皮12g，茯苓15g，枳实12g，竹茹12g，桂枝6g，炒白术12g，鸡内金12g。3剂水煎服。
　　3日后患者来复诊，说回家服药后，当晚睡眠即明显好转，全身较前舒适。舌质淡暗，舌苔黄白薄腻，脉弦大。
　　二诊处方：制半夏12g，干姜6g，黄芩12g，黄连6g，党参6g，吴茱萸3g，枳实9g，竹茹9g，茯苓12g，陈皮6g，焦神曲9g。7剂水煎服。
　　上方服后诸症渐减，睡眠进一步好转。三诊来时自述已停用＂安定＂类药物，每晚可睡5小时左右。便秘也明显减轻，不需依赖泻药。舌质淡暗，舌苔薄白腻，脉弦大。上方黄连减为3g，去党参，加人参4g，7剂水煎服。
　　此后每周就诊1次，上方稍作调整服用。5周后，患者饮食、睡眠、大便基本正常，烦热、汗出等症已无，气色明显好转。嘱其停药后注意摄身，尽量避免滥用药物。如有＂感冒＂、＂咳嗽＂等小疾，尽量使用中药治疗。
　　患者长期失眠、症状纷繁复杂，并未曾使用安神宁心之品，却让患者睡上了好觉。用药并不复杂，兼证却能顺利解决，这是为什么呢？
　　＂本病例初诊时，患者苦于长期不得眠，多方诊治，均无效验。自诉服用很多中药或西药，药后极困，但＂心中明亮＂，就是不能入睡。伴随症状极多，笔者着眼于纳差、便秘、胃脘不舒，从调治中焦入手，取得较好疗效。李东垣说：＂内伤脾胃，百病由生＂，用这一观点去解释患者多病缠身，症状纷呈，于理即通。
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