身体发肤，受之父母，胆囊说切就切吗

　　文／北京大学国际医院肝胆外科 师稳再
　　前几天，我们科室一位外送大姐在体检中查出有胆囊息肉，可能因为她一直是负责普通外科这边的检查陪护工作，经常见到胆囊息肉的患者进行手术，所以便跑来咨询了我一大堆问题，担心是不是将来会癌变，有没有必要现在预防性的进行手术。对于她的问题我进行了整理，同时也结合了临床工作以来在＂胆囊息肉＂方面经常遇到的疑问，在这篇文章里统一为大家解答。胆囊息肉到底是一种什么病？
　　通常临床上所说的胆囊息肉，实际上是指胆囊息肉样病变，又称隆起性病变，是影像诊断学对所发现的突入胆囊腔内的隆起性病变的统称。它包括了多种胆囊良性或早期恶性的病变，其中大部分并非真正的肿瘤性病变。
　　到底哪一类人容易得胆囊息肉？
　　我们经常看到相似的生活环境里，大家情况都一样，但是某些人发现胆囊息肉，其他人却没有，那么，胆囊息肉到底有没有什么易感因素呢？
　　经过多年来的统计研究，我国胆囊息肉发病的高危因素为：男性、乙型肝炎病毒感染、胆囊炎症。所以对于有乙肝感染以及存在胆囊结石伴有胆囊炎症的朋友，大家需要定期检查，关注胆囊的发展变化。而以上高危因素之外的朋友，并不代表完全可以置身事外。随着近年来生活水平的提高，除了感染、炎症导致胆囊息肉以外，高胆固醇饮食、高能量摄入、生活节奏混乱也逐步引起胆固醇息肉的发病率增多。胆囊息肉会有明显的症状吗？
　　跟上文提到的大姐一样，很多朋友之前没有任何症状，都是在体检时偶然发现的胆囊息肉，所以对于胆囊息肉来讲，确实缺少典型的临床表现。大多数患者无明显临床症状，只有少数患者伴有右上腹不适、腹痛、恶心呕吐、食欲减退、上腹部饱胀感、消化不良等症状。
　　另外，需要向大家提醒的是，我们在随访中发现有些病例的上腹部不适症状, 胆囊切除手术后还持续存在。
　　胆囊息肉都需要手术切除吗？
　　胆囊息肉手术治疗的目的是为了预防息肉癌变和解除临床症状等问题，所以如果没有造成明显的生活影响，判断息肉有无癌变风险就变得尤为重要。
　　目前来看，胆囊息肉和胆囊结石是胆囊癌最重要的两个危险因素，但并不代表所有胆囊息肉都很可怕，换言之，并不是所有的胆囊息肉都会走向癌变。
　　对于胆囊息肉来说，其临床分类如下：
　　1.胆固醇性息肉（又称假性息肉）：胆固醇性息肉迄今未发现有癌变的报道。它外观呈桑葚状，脆而易碎，蒂细如棉线，极易脱落，多在10毫米以内，以多发为主，位于胆囊体部。一般来说没有手术必要，如果有明显症状或者短期内增大明显时才考虑手术治疗。
　　2.良性非胆固醇性息肉（又称真性息肉）：包括胆囊腺瘤、腺肌瘤、炎性息肉、腺瘤样增生，其中腺瘤是公认的癌前病变，癌变率在10%左右，腺肌增生症也有潜在癌变危险。研究表明，当胆囊腺瘤直径大于10 毫米时，癌变发生率明显增加，大于20毫米时几乎可以直接认为就是恶性肿瘤。除了息肉大小，其他一些因素也和胆囊息肉的恶性潜能密切相关，如年龄大于60 岁、合并胆囊结石、基底宽大、病变快速增大等。
　　因此，胆囊结石合并胆囊息肉的患者，不论胆囊息肉大小、是否有临床症状，均建议手术干预；胆囊息肉大于10 毫米或基底宽大者，有恶性潜能，建议手术切除；经过密切观察，胆囊息肉近期快速增大，建议手术切除；另外，年龄超过60岁的患者也建议胆囊切除。
　　3.息肉型早期胆囊癌：目前对于混杂在胆囊息肉中的息肉型早期胆囊癌主要靠B 超来鉴别。必要时加做增强CT。癌性息肉的B 超特征为大于10毫米；病变回声强度以中低回声为主。一旦怀疑此类病变时应限期行根治性胆囊切除。
　　现在能做到准确鉴别胆囊息肉的类型吗？
　　医疗无小事，所以临床上要严格掌握手术指征。既不能因担心胆囊息肉有癌变可能而扩大手术指征，将非肿瘤性息肉患者有正常功能的胆囊切除，给患者带来不必要的损伤； 也要及时处理肿瘤性息肉，以免随后一旦发生癌变而错失手术良机。
　　目前的临床经验来看，B超测及血流，CT、MR显示病变（肉）强化，则可视为肿瘤性息肉。另外，进一步的超声造影能提供病变的微血管灌注及胆囊壁层次结构，在胆囊癌、胆囊腺瘤、胆固醇息肉及炎性息肉的鉴别诊断方面具有重要意义。
　　但是，医学的发展不可能绝对完美，所以在日常工作中，医生都会尽可能地鉴别息肉的准确类型，但是也不能排除误差的存在。这一点，希望大家能够理解。
　　面临手术时的许多不解：保胆？冰冻？
　　如果经过一步步的排查评估，决定进行手术治疗，那么还经常有人面临手术方式到底是胆囊全切还是保胆手术、手术过程中为什么还要有冰冻病例检查等问题。
　　手术方式的选择其实是与胆囊的病理性质息息相关的，对于年轻患者，如果能够明确胆囊息肉确为假性息肉，那么仅对有引起不适的息肉进行切除，可以保留部分有功能的胆囊。具体方式是通过腹腔镜直视下将胆囊底部夹住并将其一小部分拖出到腹壁切口外，再将胆囊底部切开一个很小的口，通过这个口我们再用胆道镜观察胆囊腔内的情况，包括胆囊黏膜是否有胆固醇沉积、息肉的外观数目、胆汁是否清亮、胆囊管开口是否通畅等，最后通过胆道镜用活检钳将息肉一一夹取，取出的息肉进行术中快速冰冻切片活检，如果快速冰冻切片活检报告属于胆固醇性等良性息肉，那我们就尽力取净胆囊内息肉后再将胆囊小口缝合。胆囊就这样保留在你的身体里了。此技术相当成熟，很少有严重的并发症。但目前医学界对此手术也有争议，其原因就是此手术不能改变胆囊的内环境，息肉的复发将是不可避免的。
　　另外，冰冻病理检查其实是术中把关的重要一步。凡行胆囊切除术者，胆囊切下后应立即剖开胆囊全面检查，同时送冰冻病理检查，明确病变性质。如为息肉型早期胆囊癌则应按胆囊癌的治疗原则处理。这样便不会造成癌症患者的治疗耽误，也减少二次手术的非必要创伤。
　　胆囊息肉评估后不做手术了，下一步还有要处理的吗？
　　对于暂不具备手术需求的胆囊息肉，其恶变概率要小得多，只要进行定期动态随访，即可以起到防微杜渐的作用。定期随访的意义重大，是规范治疗的重要环节。一般最初每3～6个月密切随诊1次，1～2年后，延长至每6～12个月1次即可，而随访方式以超声检查为主。
　　除了手术以外，吃药可以治疗胆囊息肉吗？
　　目前还没有有效药物可以完全消除胆囊息肉。
　　其中，对于多发胆固醇息肉，有些药物可能一定程度上缓解合并慢性胆囊炎的症状，对于有些小于5毫米的胆固醇结晶或预防新发可能有一些效果。但是，药物对于真性息肉无任何效果。
　　胆囊切除以后对身体健康有影响吗？
　　自从胆囊切除手术开展以来，患者的年龄从十几岁到80 岁不等，胆囊切除术已成为常见的腹部手术。有些人切除胆囊后短期内有轻度腹泻和腹胀，这种现象可逐渐通过肝脏分泌和胆总管扩张来代偿胆囊缺失的功能，多数腹泻、腹胀可在手术后几个月减弱或消失。目前循证医学还没有明确证据证明胆囊切除后可引起人体其他疾病，目前医学水平认为切除胆囊并不会对人体造成大的影响。
　　总之，胆囊息肉确实是一种有恶变可能的疾病，但是并不代表所有的胆囊息肉都是需要手术切除预防癌变的。充分了解胆囊息肉的病理以及临床特点，在全面评估权衡疾病进展以及自身生活情况后，进一步判断处理方式，包括手术或者随访，这样才能最合理地应对胆囊息肉，不至于盲目处理进而造成不必要的损伤。
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