肝病诊断的利器肝穿刺活体组织检查术

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　　【专家简介】
　　饶伟，博士，副主任医师，硕士生导师，青岛大学附属医院器官移植中心肝病内科副主任。现任中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会器官移植与代谢性疾病学组委员，中国医疗保健国际交流促进会肝脏移植分会青年委员，中国生命关怀协会人文专业建设委员会会员，山东省医师协会器官移植分会委员，青岛市医学会器官移植分会及科学普及分会委员。具有丰富的肝移植术前及术后诊疗经验；参编肝移植相关著作 3 部，国家级课题立项 2项，发表 SCI 论文 6 篇，中华系列及专业学术论文 20 余篇，获国家实用新型专利 5 项。
　　目前最被临床所公认且最能体现肝脏病变发生发展情况的检测手段，是肝穿刺活体组织检查术，即＂肝穿＂。所有的肝病患者（包括肝移植受者在内）都是很有必要了解这项技术的，以便更好地提高＂医商＂并配合医生的诊疗行为。
　　什么是肝穿刺活体组织检查术？
　　首先，解释一下什么是活体组织检查术吧。活体组织检查术，简称＂活检＂，亦称外科病理学检查，是指由于疾病诊断和治疗的需要，从患者体内切取、钳取或穿刺等取出病变组织，并进行病理学检查的技术。＂活检＂是诊断病理学中最重要的部分，对绝大多数送检病例都能做出明确的组织病理学诊断，因此，病理诊断往往被作为临床疾病的最后诊断，即金标准，而病理科医生，也因此被称为＂医生的医生＂！
　　当然，金标准也还是具有相对性的：一来，肝穿活检组织的质量、病理切片师的制片水平和病理医生的诊断水平等，都可能直接影响病理切片的质量以及病理诊断的准确性；二来，病理诊断属于主观性较强的检查手段，而非血清学等客观性较强的检查手段。
　　再者，对于组织穿刺活检而言，每次所取出的组织标本都很小，而有些慢性疾病的病变分布并不是均匀一致的，因此可能导致病情的低估（如 15% 的肝硬化可能被忽视）； 而＂肝穿＂是一种从患者体内获取肝脏组织，并将由穿刺所得组织块进行组织学检查（即制成病理切片做细胞学检查），从而直接了解肝脏病理变化，常用于明确肝脏疾病诊断及发病机制、监测肝脏病情变化或为制定治疗方案提供依据的重要检查方法。
　　除了＂肝穿＂，临床上其他常见的穿刺手段还有＂胸穿＂（即胸腔穿刺）、＂腹穿＂（即腹腔穿刺）、＂骨穿＂（即骨髓穿刺）及＂腰穿＂（即腰椎穿刺）等，都是各个相关专业的临床医师所需要掌握的基本技能。
　　为何需要接受肝脏穿刺活检术？
　　大家业已知道，目前临床上已经有了诸多评价肝脏功能的手段和方法，如血清学化验（肝功能、病毒学标志物及其他化验等）、超声影像检查（腹部超声彩色多普勒及超声弹性成像技术等）及放射影像检查（腹部 CT 扫描及磁共振等）等，而且都是创伤小，甚至无创的方式。那么，为何还需要冒着那么大风险而接受＂肝穿＂检查呢？
　　人们认识肝脏疾病的概念和分类，最先都是基于对肝脏形态学特征的了解和认识，而对所获肝组织标本进行显微镜下特征的描述（即病理诊断），是对患者肝脏所发生的病理过程最直接的观察，因此，肝脏病理学是人们认识肝脏疾病的基石，而肝穿刺又是获得肝脏病理学标本的基本方法，这就使得肝穿刺活检术目前仍被视为临床肝脏病学最重要的创伤性检查手段。此外，尽管依赖于抽血化验以及 B 超或 CT 等手段，也能对肝脏疾病进行一定程度评价或诊断，但是，血清学化验、超声或放射学检查也都各有局限性，而且肝脏疾病种类繁多，病情复杂，从而使得肝穿刺活检术仍然是目前唯一能做到更早期及更准确了解肝组织病变的评价手段。因此，在某些特定情况下，临床医生还是需要对患者进行肝脏穿刺活检术的！
　　哪些人需要或不能接受＂肝穿＂？
　　目前认为（源于美国肝病学会 2009 年发布的《肝脏穿刺活检指南》），需要接受＂肝穿＂的患者（即适应证）有以下几类：
　　1. 明确肝脏疾病的诊断：如肝脏实质性疾病 ( 肝脏占位性疾病、肝脏代谢性疾病、疑有弥漫性肝病或全身系统疾病、肝外疾病累及肝脏等）、不明原因的肝功能异常、不明来源的发热及影像学提示有局灶性或弥漫性肝脏病变。
　　2. 判断肝脏疾病的预后：对已知实质性肝脏疾病进行分期、分级，如慢性病毒性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、肝细胞肝癌及非酒精性脂肪性肝病等。
　　3. 制定肝脏疾病的诊疗方案：对于某些疾病而言，病理学检查结果对临床医生制定治疗方案具有极其重要的参考价值，如肝移植术后急慢性排斥反应、慢性病毒性肝炎及肝硬化等。
　　不能接受＂肝穿＂的患者（即禁忌证）有以下几类：
　　1. 绝对禁忌证
　　患者不能配合：肝脏富含血供，不能配合的患者极有可能导致肝脏穿刺后出现肝脏出血，故为禁忌。
　　凝血功能明显障碍者：肝脏穿刺的最严重后果就是肝脏出血，如存在凝血功能障碍，则肝穿后出血的风险也将大大增加，故为禁忌。
　　肝外胆道阻塞：此类患者往往存在肝内胆管压力较高，如行肝穿，则大大增加穿刺后胆漏的风险（毕竟肝内胆道的末端与肝血窦是彼此相通的），故为禁忌。
　　肝内明确感染：肝内如存在明确感染，穿刺活检则可能导致致病感染原进入血液循环，从而导致
　　感染播散，故为禁忌。
　　2. 相对禁忌证
　　大量腹水：腹水将影响肝脏穿刺点的愈合，使得术后出血风险大大增加。
　　肝缩小或者浊音界扣不出：在增加肝穿难度的同时，还可增加胸腔受损的概率。
　　病态肥胖者：如果腹壁过于肥厚并超过穿刺针长度，则可能导致穿刺针根本无法获得肝脏组织，自然不应该进行肝脏穿刺了。
　　可能的血管损伤：同样可增加肝穿后出血的风险。
　　右侧胸腔或者其他脏器有急性炎症者：可能导致局部的感染扩散至全身。
　　肝包虫病或者肝血管瘤者：可能导致肝穿后包囊破裂或出血的风险。
　　文/青岛大学附属医院器官移植中心肝病内科副主任医师 饶伟
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