家庭医疗畅气机，补肾气，话膀胱癌

　　作者：邱景
　　指导：郭利华
　　特别提醒：
　　患者情况各有千秋，治疗应从实际出发，在临床医师指导下进行，不可照搬。
　　自己在跟师学习中遇到一例膀胱癌的患者，让我记忆深刻，让我认识到疏调气机汤加味参与治疗多种肿瘤在一定程度上可取得良好的疗效。
　　膀胱癌在中医临床多属于＂溺血＂，＂尿血＂，＂血淋＂，＂癃闭＂等范畴。 《素问·至真要大论》：＂民病溺赤，甚则血便。＂《金匮要略·五脏风寒积聚病》：＂热在下焦者，则尿血。＂《医学人门·溺血》：＂血从精窍中来，乃心移热于小肠。＂因于虚在《三因极一病证方论·尿血证治》有说：＂病者小便出血，多因肾气结所致，或因忧劳、房室过度。＂因正虚邪实在《诸病源候论》概括为：＂由肾气亏虚而膀胱热之故也。＂《医学精要》：＂溺血者，溺下红赤也。＂朱丹溪：＂溺而痛者为血淋，不痛者为溺血。＂《金匮要略》：＂淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。＂《类证治裁·闭癃遗溺篇》：＂闭者，小便不通……。癃者，小便不利……。＂
　　祖国医学虽无对膀胱癌的记载，但根据其临床表现，可归于尿血、血淋、癃闭等范畴。 肺主行水，调节一身津液之输布、运行与排泄，若肺失肃降，浊液不得下输膀胱，则发为小便不利、癃闭等；肺主一身之气之运行，调节各脏腑经络之气之升降出入，使肾气得升，膀胱之气得降，尿液排出，若肺之呼吸运动失常，气机失调，膀胱之气不降，尿液排泄失常，日久可成遗溺、癃闭。肾为主水之脏，与膀胱相表里，膀胱的贮尿排尿功能，取决于肾气之盛衰，肾气充足，蒸化及固摄功能正常发挥，则尿液能够贮于膀胱并排泄有度，若肾气虚弱，蒸化无力，或固摄无权，可见尿少、癃闭等，膀胱湿热或膀胱失约，也可影响到肾气的蒸化和固摄，以至出现小便色质或排出的异常，日久可成尿血、血淋。肾与膀胱表里相合，又有赖于三焦通行元气，运行水液之功。
　　＂人过四十，气阴自半＂， 膀胱癌患者年老体弱 ， 无力抗邪 ， 湿热之邪留恋 ， 侵袭膀胱 ，气化不利，则发为癃闭；湿毒久恋，蕴久热盛，灼伤血络则尿血，血随尿出，发为血淋。 症候之间也可发生演变 ， 湿热久蕴于膀胱，灼伤肾阴 ，阴虚而生内热， 日久可成肾虚毒热型 ； 肾虚日久 ，子盗母气， 肺气虚耗 ， 日久可成肺气不足型 ；肺为贮痰之器，肺气不足，宣降失职，痰无所化，痰湿内生，留驻于肺，久之郁而化热。癌病晚期，痰热交搏，渐化为毒，毒热交织，蒙蔽神机，终致嗜睡等预后不佳之征象。 膀胱癌的症候分布主要为湿热蕴结证、肾虚毒热证、肺气不足证、痰蒙神窍证，治疗应分别以清热利湿，补肾化浊，补益肺气，化痰开窍为主。终末状态膀胱癌患者以痰蒙神窍证为主 ，患者疼痛评分最高，最感痛苦， 中医临床应注重祛痰化浊开窍，改善患者临终耐受 。
　　膀胱癌作为泌尿系统最常见的恶性肿瘤，其临床症状主要表现为尿血、小便频急涩痛、排尿困难等 。膀胱癌属泌尿系统最为常见的恶性肿瘤，50-70岁为多发年龄，其发病率男>女，且发病率居高不下，逐年呈上升趋势。血尿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、消瘦、恶病质为膀胱癌的主要表现，临床多以血尿为首发症状而就诊，可经彩超、CT、膀胱镜等检查手段确诊，具有易复发、易转移等临床特点。膀胱癌最主要的预后因素是诊断时的肿瘤分期，以及肿瘤的分化程度；表浅型，浸润肌层型以及转移型膀胱癌患者的五年生存率分别为95％，50％和6％，表浅型中位生存期是10年，表浅型可能复发或进展为侵及肌层型；非侵及肌层型占60％～70％，有1/3会进展为更高分期；其他不良预后因素包括高龄、P53阳性、非二倍体、肿瘤可触及的肿块。 虽然膀胱癌的治疗以西医手术及电切术治疗为主，但术后、西医治疗膀胱灌注后，又出现一些病证，中医辨证治疗仍然起到不可代替的作用。
　　郭利华教授结合三十多年的临床经验提出， 膀胱癌的主要病机为肾精亏虚、肝气郁结，致气机失调，湿热之邪久踞下焦，毒瘀内结而为病 ；湿热为致病之因,毒瘀为此症之标，治疗上以疏调气机、清热利湿及化瘀解毒为基本治则。国医大师张震老先生创建了云岭中医疏调学派，倡导疏调气机为内治大法之一，认识到疏调气机必须以疏利肝气与调护脾肾相结合的治疗原则为基础，同时兼顾其他有关并发证候而统筹并治，因此提出以肝为主体，脾肾为两翼之＂一体两翼＂的基本治疗理念，既可促进肝的疏泄条达功能，又能顾护先后天之本的肾脾气机，再根据临床实际情况结合其他必要的治法，选用针对性药物组成方剂灵活施治。
　　接下来我就分享一个用疏调气机汤加味治疗膀胱癌的医案。
　　周某，男，56岁，初诊日期：2020年11月18日。
　　主诉 ： 膀胱癌术后两个月余，反复腰痛、尿血1月余 ，患者2个月前因肉眼血尿经膀胱镜检查示: 膀胱肿物，行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后病理报告: 膀胱移行细胞癌。术后行膀胱内灌注化疗。
　　刻诊 ：患者尿频、尿急、尿痛，尿无力，夜尿频，舌质暗，舌边红，苔白腻，脉沉细。
　　中医辨证 ：肾气亏虚、肝郁气滞。
　　治则 ：疏肝理气、补益肾气。
　　处方 ：疏调气机汤加味。7剂，水煎服，两日1剂。
　　柴胡15g，炒枳实20g，炒白芍30g，
　　猪苓30g，茯苓20g，泽泻30g，
　　滑石30g（包煎），阿胶15g（烊化），
　　小蓟40g，炙延胡索30g，黄芩15g，
　　藕节15g，白茅根30g，法半夏15g，
　　陈皮15g，木香15g，仙鹤草40g，
　　砂仁15g，炒白术15g，桂枝20g，
　　干姜20g，炒鸡内金15g，炙甘草10g。
　　2020年12月3日 二诊 ： 服前方后尿频、尿急、尿痛减轻，尿无力症状改善 ，夜尿频，每晚4-5次，纳食可，睡眠可，大便可，舌质暗，苔薄白，脉沉细。前方加乌药20g，益母草30g。7剂，水煎服，两日1剂。
　　2020年12月18日 三诊 ： 服前方后尿频、尿急、尿痛已无，尿无力症状明显改善 ，夜尿明显减少，纳食可，睡眠可，大便可，舌质暗，苔薄白，脉沉细。前方加车前子30g（包煎）、炒栀子15g，7剂，水煎服，两日1剂。 后以加味疏调气机汤为主方加减，治疗1月后，症状基本缓解。
　　按语 ：患者老年男性， 膀胱癌术后，辨证属肾气亏虚、肝郁气滞 。选用国医大师张震的疏调气机汤加减，以疏畅气机、理气止血、益肾利水，郭利华教授认为柴胡与滑石、黄芩、白茅根配伍可引药直入膀胱，清膀胱湿热；茯苓、猪苓、泽泻、阿胶、滑石为猪苓汤，利水、养阴、清热；法半夏、陈皮、木香、砂仁、益气健脾燥湿；小蓟、藕节、仙鹤草止血。全方谨守病机，病证与处方吻合，故疗效显著。《素问·灵兰秘典论》：＂膀胱者，州都之官，津液藏焉＂。导师郭利华教授认为： 膀胱癌是气机失调和肾气不足所致，肾气亏虚为发病之本，肝郁气滞为致病之因，毒瘀为此症之标 。 因此治疗上以补益肾气、疏肝理气及化瘀解毒为基本治则 。气机郁滞，过食肥甘酒热，情志劳倦所伤，致脾胃运化失常，积湿生热，蕴积下焦膀胱，又肾气亏虚，膀胱失司，积毒成瘀，瘀毒虚胶着，终成癌肿，导师郭利华教授采用补益肾气、疏肝理气及化瘀解的方法治疗，收效显著。认为肾气亏虚、肝郁气滞是膀胱癌发病的关键。在治疗中主张疏肝理气，补肾利水。对于膀胱癌术后复发的患者，则注重肝脾肾同调，采用疏肝健脾补肾之法。膀胱癌术后复发患者预后差，主张尽早将中医药介入治疗。