CT看不出肺淋巴瘤？别忽视了这些线索

　　胸部CT识别肺淋巴瘤不容易，但有时很多线索具有提示作用。
　　前言
　　从胸部CT上识别肺淋巴瘤挺不容易的，但是有时候很多线索会给临床医生一个倾向性的诊断，线索多的时候甚至可以临床诊断肺淋巴瘤！
　　先看一个经典的病例！
　　病例介绍
　　中年男性，咳嗽半年，余无特殊症状！
　　胸部CT如下！
　　图01~14
　　这个CT，基本可以临床诊断肺淋巴瘤，为什么？
　　病例分析
　　首先，肺淋巴瘤一般发展缓慢，症状一般不严重，患者症状不明显，警惕肺淋巴瘤。
　　其次，虽然肺癌也可引起腋窝淋巴结肿大，但是相对很少见，患者腋窝淋巴结肿大 （下图） ，高度提示肺淋巴瘤。
　　图15
　　最后，肺癌、肺炎引起脾脏肿大少见，患者脾脏肿大 （下图） 提示血液系统疾病。
　　图16
　　综上所述，虽然患者胸部CT表现为肿块，但是症状轻，腋窝淋巴结肿大，脾脏肿大，结合空气支气管征 （下图） ，首先考虑肺淋巴瘤。淋巴结活检示淋巴瘤。
　　图17
　　肺淋巴瘤的影像学表现
　　淋巴瘤累及肺部不少见。但是，原发性肺淋巴瘤 （primary pulmonary lymphoma，PPL） 极少见，占肺原发性肿瘤的0.5％。
　　由于原发性肺淋巴瘤病变主要位于支气管周围间质，因此影像学上表现为沿支气管、血管束分布的单发或多发圆形结节影。
　　图18
　　肺淋巴瘤表现多种多样。可表现为多发小结节！
　　图19
　　有时表现为渗出性病变、肿块！
　　图20
　　或实变+结节！
　　图21
　　抗感染无好转的空气支气管征要警惕肺淋巴瘤。
　　图22
　　或表现为网格状阴影，少数不典型的患者表现为弥漫性磨玻璃阴影。
　　图23
　　有时候诊断不容易，可酷似肺炎！
　　图24
　　或酷似肺癌！
　　图25
　　注意：
　　①低度恶性的病变可以浸润肺间质但不破坏支气管结构。
　　②恶性程度较高、生长较快的病变可出现中心液化坏死、空洞。
　　③除非合并感染或曾经治疗，病变一般不会出现钙化。
　　④20％的患者出现胸腔积液、肺门或纵隔淋巴结肿大。
　　⑤少见表现为间质性病变及肺不张等。
　　⑥CT引导下肺穿刺和支气管镜检查确诊率低。支气管镜检查及CT引导下经皮肺活检对该病诊断有一定提示作用，确诊常需要外科肺活检。
　　⑦内乳淋巴结肿大 （下图） 高度提示肺淋巴瘤。假如患者没有乳腺癌，内乳淋巴结肿大高度提示淋巴瘤，其他疾病引起内乳淋巴结肿大不常见，结节病、肝癌、恶性胸腺瘤偶有报道。
　　图26
　　小结：
　　胸部CT识别肺淋巴瘤不容易，但有时很多线索具有提示作用：病灶呈实变或结节、肿块，有空气支气管征，腋窝淋巴结肿大，内乳淋巴结肿大，脾脏肿大等。