房颤合并心衰消融术还是胺碘酮？这些研究很有说服力ESC2021

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　　对于合并AF的HFrEF患者，CA治疗较药物治疗存在更大的获益
　　有研究结果显示，高达42%的房颤患者伴发心力衰竭相关症状，房颤患者的心力衰竭风险增加三倍。同样的，在射血分数下降性心衰（HFrEF）患者中，房颤的发生风险也显著增加（图1）。因此，合并HFrEF的AF患者在临床治疗中应引起足够的关注。
　　图1 房颤与射血分数下降性心衰互为风险因素
　　对于合并HFrEF的AF患者，临床应该选择导管消融术（CA）还是胺碘酮进行治疗呢？在最新召开的2021欧洲心脏病学会年会中，来自德国慕尼黑科技大学的Isabel Deisenhofer教授对此进行了报告。
　　对于左心室射血分数（LVEF）≤35%的房颤患者
　　CA治疗较药物治疗取得了更好的疗效
　　Isabel Deisenhofer教授介绍了2018年发表的CASTLE-AF研究。研究纳入363例左心室射血分数（LVEF）≤35%的房颤患者，其中179例接受CA治疗，184名接受药物治疗。研究主要终点是患者全因死亡率或因心力衰竭恶化住院的复合终点。
　　研究结果显示，CA组发生主要复合终点的患者明显少于药物治疗组（P=0.007)。同时，CA组患者全因死亡率、心衰恶化住院率以及心血管原因死亡率均显著低于药物治疗组。可见，导管消融术治疗较药物治疗取得了更好的疗效。
　　图2 研究主要终点和次要终点
　　在该研究中，Isabel Deisenhofer教授还关注到，CA组患者的LVEF增加了8%，而药物治疗组患者的LVEF仅增加0.2%。那么，对于合并AF的HFrEF患者，CA治疗是否较药物治疗存在更大的获益呢？
　　对于合并AF的HFrEF患者
　　CA治疗较药物治疗存在更大的获益
　　Isabel Deisenhofer教授在接下来介绍的AATAC研究中关注到合并有持续房颤（AF）的射血分数降低性心衰（HFrEF）患者（EF≤40%）。研究将患者随机分配为接受消融术治疗或接受胺碘酮治疗。主要终点是患者AF的改善情况，次要终点是患者住院率及死亡率。
　　与上述研究结果相同，CA组患者较胺碘酮组患者在主要终点和次要终点方面均具有更好的表现，包括更低的住院率和死亡率以及更好的房颤改善情况。
　　进一步的，Isabel Deisenhofer教授介绍了针对纽约心功能分级（NYHA）在II-III级的心衰伴房颤患者的CABANA-HF研究。主要终点为全因死亡率、卒中、心力衰竭或出血的复合终点。
　　结果显示，CA组患者较药物治疗组患者在主要终点方面具有更好的表现。
　　图3 研究主要终点事件发生率
　　CABANA-HF研究的亚组分析结果显示，治疗后CA组仅有9%患者的EF＜40%，12%的患者EF在40%-50%之间，其余79%患者的EF≥50%。
　　小结
　　围绕以上几项研究的结果，Isabel Deisenhofer教授对于AF合并HFrEF患者的治疗方式选择给出了以下3点结论：
　　■1. CASTLE-AF：对于AF合并HFrEF的患者，消融术相较于药物治疗具有更好的治疗结果，主要表现在对于研究主要终点（死亡率、再住院率以及卒中发生率）的改善。
　　■2. AATAC：对于持续性AF合并HFrEF的患者消融术相较于胺碘酮具有更好的治疗结果，主要表现在增加射血分数、降低住院率和患者死亡率。
　　■3. CABANA-HF：对于AF合并心功能II-II级的心衰患者，消融术相较于药物治疗具有更好的治疗结果，主要表现在降低死亡率、卒中发生率，改善心衰以及减少出血。
　　最后，Isabel Deisenhofer教授强调，以上介绍的临床研究中，消融术对于AF合并HFrEF患者的治疗获益均取决于其对患者房颤负担的改善。可见，消融术对于房颤的有效治疗是其在AF合并HFrEF患者中相较于药物治疗更具优势的重要基础。
　　本文首发：医学界心血管频道
　　本文作者：周周
　　责任编辑：袁雪晴
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