ST段抬高型心肌梗死基层诊疗指南（实践版2019）（完）

　　（七）并发症的处理
　　1. 心脏骤停 ：
　　（1）胸外心脏按压和人工呼吸。
　　（2）静脉注射肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品等药物。
　　（3）实施其他心肺复苏处理。
　　2. 心力衰竭 ：
　　（1）吸氧，监测心电、血压和血氧饱和度，定时测定血气分析，记录出入量。
　　（2）行X线胸片、超声心动图等检查。
　　（3）予利尿剂治疗，如呋塞米20~40 mg缓慢静脉注射，必要时每1~4 小时重复1次。对于合并肾功能衰竭或长期应用利尿剂者， 可能需要加大剂量。
　　（4）对于 无低血压者，可静脉应用硝酸酯类 药物。
　　（5）对于无低血压、低血容量或明显肾功能衰竭者， 应在24 h内开始应用ACEI ，不能耐受时可改用ARB。 （6）对于严重心力衰竭（KillipⅢ级）或急性肺水肿者，应尽早使用机械辅助通气 。
　　（7）对于急性肺水肿合并高血压者，适于使用 硝普钠 静脉滴注，常从小剂量（10μg/min）开始，根据血压逐渐增加至合适剂量。
　　（8）当血压明显降低时，可静脉滴注 多巴胺 （5~15μg·kg-1·min-1）和/或多巴酚丁胺 （3~10 μg·kg-1·min-1）。
　　（9）对于合并严重心力衰竭或急性肺水肿者，应考虑 早期行血运重建治疗 。
　　（10）在STEMI 发病24 h内，不主张使用洋地黄制剂 ，以免增加室性心律失常危险。合并快速心房颤动时可选用胺碘酮 治疗。
　　3. 心原性休克 ：
　　（1）需 注意除外其他原因导致的低血压 ，如低血容量、药物、心律失常、心脏压塞、机械并发症或右心室梗死等。
　　（2）静脉滴注正性肌力药物，包括 多巴胺 、多巴酚丁胺 （3~10 μg·kg-1·min-1），大剂量多巴胺无效时也可静脉滴注去甲肾上腺素 （2~8μg/min）。
　　（3）急诊血运重建治疗（包括直接 PCI 或急诊CABG）可改善STEMI合并心原性休克患者的远期预后。
　　（4） 不适宜血运重建治疗的患者可给予静脉溶栓治疗 。
　　（5）血运重建治疗术前置入主动脉内球囊反搏（IABP）有助于稳定血液动力学状态。
　　4. 心律失常 ：
　　（1）室性心律失常 ：
　　①对于心室颤动或持续性多形性室性心动过速，应立即行 非同步直流电除颤 。
　　②对于单形性室性心动过速伴血液动力学不稳定或药物疗效不满意时，应尽早行 同步直流电复律 。
　　③对于室性心动过速经电复律后仍反复发作者，建议 静脉应用胺碘酮联合β受体阻滞剂 治疗。
　　④对于无症状的室性早搏、非持续性室性心动过速（持续时间 <30 s ）和加速性室性自主心律，不需要预防性使用抗心律失常药物。
　　（2）心房颤动 ：
　　① 应尽快控制心室率或恢复窦性心律 ，但禁用Ⅰc类抗心律失常药物转复心房颤动。
　　②当出现 药物治疗不能控制 的快速心室率或伴有持续性心肌缺血、严重血液动力学障碍或心力衰竭时，应立即行 同步直流电复律 。
　　③在心房颤动的转复和心室率控制过程中，应充分重视 抗凝 治疗。
　　（3）房室传导阻滞：
　　①当 发生影响血液动力学的房室传导阻滞时 ，应立即使用正性传导药物，如 肾上腺素、阿托品 等。
　　②当药物治疗无效时，应立即安装临时起搏器。
　　5. 机械性并发症：
　　（1）左心室游离壁破裂 ：经超声心动图证实后，应紧急行 心包穿刺 引流，以解除心脏压塞。游离壁破裂内科治疗的目标是稳定患者的血液动力学状况，为尽快手术作准备。必要时可行机械循环支持。
　　（2）室间隔穿孔 ：经超声心动图证实后，应给予 利尿剂和血管扩张剂 （例如硝酸甘油静脉滴注），并联合IABP辅助循环，有助于改善症状。外科手术可为STEMI合并室间隔穿孔伴心原性休克的患者提供生存机会，但最佳手术时机仍无定论。
　　（3）乳头肌功能不全或断裂 ：经超声心动图证实后，应给予 利尿剂和血管扩张剂 （例如硝酸甘油静脉滴注），并联合IABP辅助循环，有助于改善症状。宜尽早行外科手术治疗。