怎样看，你的肌肉是否合格？

　　三甲天团
　　孙建琴
　　复旦大学附属华东医院营养中心主任、教授
　　中国营养学会老年营养分会前主任委员
　　上海市营养学会副理事长兼临床营养分会主任委员
　　上两期我们讲了＂存钱不如存肌肉＂＂如何筛查和评估肌少症＂的内容。
　　＂人老，腿先老＂，有科学根据吗？
　　「肌少症」向你发出的信号，有哪些？
　　我们知道了肌少症是一种复杂的多因素疾病，患者可从合适的多学科干预模式中获益。
　　早期筛查、早期诊断、早期干预将获得更大的远期健康收益。
　　为了临床尽早发现和积极防治肌肉衰减症，推荐使用＂发现-评估-确认-严重程度分级（F-A-C-S）＂的流程，综合肌肉力量、肌肉质量以及功能三方面进行。
　　常用的评估工具包括：CT、双能X线吸收法（DXA）检查及人体成分仪、身体活动测试等。
　　实践中可按需选择。
　　肌肉质量评估
　　肌肉质量的测定方法，有直接法和间接法。
　　直接法指应用骨密度、双能X线吸收法、CT或磁共振成像（MRI）等方法测出四肢骨骼肌（ASM）含量；间接法则需应用生物电阻抗分析（BIA）仪测出肌肉含量。
　　CT和磁共振（MRI）技术
　　是最常见的评估肌肉质量的影像学手段，两者均能清晰地区分人体的不同组织成分，并通过合适的算法计算相应组织的体积与质量，是评估肌肉质量的金标准。
　　双能X线吸收法（DXA）
　　是常用的评估肌肉质量的影像学手段，具有放射暴露量低、能清晰区分不同组织成分等优点，是CT、MRI理想的替代工具。
　　但设备的不可移动性限制了其广泛应用，尤其是在社区大规模筛查时，无法推广应用。
　　生物电阻抗分析（BIA）
　　是近年来大规模筛查的常用方式，通过放置于体表不同位置的多个电极，向检测对象发送微弱交流测量电流或电压，检测相应部位的电阻抗及其变化，通过各种算法，推算出个体的脂肪体积与全身肌肉质量。
　　生物阻抗分析具有无创、无害、廉价、操作简单、功能信息丰富及便携等优点。
　　超声评估技术
　　虽然超声具有无创、便携、廉价等优点，其实际应用价值尚未得到一致认可。
　　部分研究者提出，使用超声测量肌肉厚度可预计非脂肪体重的下降程度，利用回声强度的灰阶可评估肌肉组织的脂肪浸润程度。
　　肌少症诊断标准
　　_
　　指标
　　诊断标准
　　01
　　肌肉质量低于同种族年轻成年人(＜35岁)骨骼肌质量平均值2个标准差
　　或双能X线吸收法
　　男性低于7.23千克/米2 、
　　女性低于5.67千克/米2
　　或生物阻抗分析法
　　男性低于7.0千克/米2，
　　女性低于5.7千克/米2
　　02
　　握　力男性低于28千克、
　　女性低于18千克
　　03
　　体能状况
　　日常步行速度≤1米/秒
　　肌肉力量评估
　　针对不同部位的肌肉，通常采用握力、膝关节屈伸力量及吸气峰流速作为其力量的评估手段。
　　握　力
　　研究证实，低握力则是个体活动能力低下的临床标志，握力与日常生活活动能力呈线性相关。
　　又因握力测试简单、易行、重复性好，受到多个国际相关指南推荐，作为肌少症评估诊断的首选指标。
　　下肢肌肉力量
　　膝关节屈伸力量评估代表下肢肌肉的功能状态。借助各种设备可评估膝关节屈伸活动时等长或等速收缩最大肌力与功率。
　　呼吸肌力量
　　在呼吸肌群力量评估方面，呼气峰流速是常用的评估手段。
　　防治肌少症的＂金标准＂
　　治疗肌少症的目的在于减缓或逆转肌肉质量与功能的下降，减少相关并发症，提高生存质量。
　　传统防治策略主要集中于营养和运动干预，目前蛋白质补充与抗阻运动(RE)相结合的干预仍被认为是防治肌少症的＂金标准＂。
　　01  营养支持
　　营养不良是肌少症的病因之一，补充蛋白质、β羟基-β甲基丁酸（HMB，必需氨基酸亮氨酸的生物活性代谢物）和维生素D等。
　　蛋白质
　　充足的蛋白质供给有助于延缓肌少症的发生和进展。
　　对于蛋白质每天的需求量——一般成人为1克/千克体重；健康老人为1.0～1.2克/千克体重；急、慢性疾病患者为1.2～1.5克/千克体重；有严重疾病或营养不良的老年人2.0克/千克体重。
　　每天蛋白质的摄入量应合理分配到一日三餐。
　　如何获得足够数量的优质蛋白
　　（数据来源：中国居民膳食指南-2016）  参考目标/摄入量
　　食物名称
　　60克/天
　　75克/天
　　食物摄入量（克）
　　蛋白质量（克）
　　食物摄入量（克）
　　蛋白质量（克）
　　1
　　谷类
　　200
　　16
　　250
　　20
　　2
　　鱼虾类
　　50
　　9
　　75
　　13.5
　　3
　　畜禽肉类
　　50
　　10
　　75
　　15
　　4
　　奶类及奶制品
　　200
　　6
　　300
　　9
　　5
　　蛋类
　　50
　　6.7
　　50
　　6.7
　　6
　　相当于大豆类制品
　　15
　　5.3
　　25
　　9
　　7
　　蔬菜
　　300~500
　　3~5
　　300~500
　　3~5
　　8
　　乳清蛋白粉10～30克/天
　　（重点需要人群，如严重疾病或营养不良的老年人）
　　举例，按上述蛋白质的需求量计算——
　　一位体重60千克的健康成年人，一日需摄入60克蛋白质；一位体重60千克的健康老人，一日需摄入60～72克蛋白质；一位体重60千克的急、慢性疾病患者，一日需摄入72～90克蛋白质；而一位有严重疾病或营养不良的老人，一日则需摄入120克蛋白质。
　　必需氨基酸（尤其是亮氨酸）
　　β羟基-β甲基丁酸（HMB）是亮氨酸的下游代谢产物，饮食摄取的亮氨酸有5%～10%被转化为HMB。
　　HMB可启动哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）信号通路，从而刺激老年人肌肉蛋白质的合成，并克服增龄导致的合成代谢抵抗。
　　普通健康老人建议补充HMB2～3克/天，确诊肌少症的患者推荐摄入量为3～6克/天。
　　维生素D
　　就目前证据而言，补充维生素D对老人肌肉功能有一定的改善作用，特别是对维生素D缺乏的老人。
　　虽然目前对维生素D的推荐摄入量没有统一的标准，但普遍认为一日摄入800～1000单位维生素D是较为合适的剂量。
　　相对于摄入量而言，血清25羟维生素D的浓度能更好地反应维生素D补充的效果(正常值≥75纳摩/升)。
　　此外，联合抗阻训练可以增强维生素D改善肌少症的作用。
　　n-3多不饱和脂肪酸
　　有研究显示，补充n-3多不饱和脂肪酸可以增加老年人的握力，提高蛋白质的合成率。
　　02  抗阻运动
　　研究显示，单独补充蛋白质或氨基酸，在没有其他营养干预或运动干预的情况下，并不会增加健康老人的瘦体组织（如肌肉、器官等）或力量（包括握力、下肢外展力量和腿部推举力量）。
　　有氧运动和抗阻运动（如坐位抬腿、静力靠墙蹲、举哑铃及拉弹力带等）对老年人肌肉肌量、力量和功能都有相当积极的作用。
　　近年的新观点认为，有氧运动、抗阻运动至少存在两方面的积极作用。
　　1.能减少身体脂肪比例，减轻慢性炎症，极大地降低代谢性疾病的风险因素，提高心肺功能与活动能力，改善耐力。2.有氧运动是否能增加肌肉质量与力量取决于训练处方剂量，尤其是运动强度。在合适的运动处方下，有氧运动训练能诱导出与抗阻运动相等效的肌肉体积的增加。
　　药物治疗
　　现有证据提示，除年龄、营养状况及身体活动外，激素变化、代谢稳态、炎症反应等都可能参与肌少症的发生和发展，因而针对这些病因的药物治疗也是潜在的有效干预措施。
　　目前药物治疗集中在肌蛋白合成激素的补充与蛋白质代谢的平衡调节方面，如睾酮、生长激素、新型非甾体化合物（选择性雄激素受体调节剂）以及血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）等，但现有的药物治疗疗效并不理想。