两张量表带您了解房颤的抗凝治疗

　　心房颤动是临床上最常见的心律失常之一。常见的临床症状有心悸、胸闷和运动耐量下降等，也有患者无明显症状，仅在体检或因其他原因做心电图时发现。很多患者因为脑梗住院、半身瘫痪，才查出有房颤，或者因为对房颤危害认识不够，发现了没有积极治疗，耽误了治疗的最佳时机，才发生了脑梗这样严重的并发症，令人扼腕叹息！那么房颤患者为什么会有脑梗的风险呢？这是因为房颤患者的心房失去有效收缩，并伴有快速或缓慢心室率，导致心脏功能下降，血流速度或方式改变，因此在心房内可能形成附壁血栓，血栓脱落可导致脑梗（脑栓塞）及其他体循环栓塞，引起致死致残等事件的发生。抗凝治疗是预防和减少该类事件发生的最有效手段，因此房颤患者必须高度重视！研究表明，不同房颤患者的血栓风险也不一样。那么，什么样的患者血栓风险更大一些、需要抗凝治疗？抗凝药物主要有哪几种？怎样选择抗凝药物？如何减少潜在的出血风险？这些都是房颤患者非常关注的问题，下面就通过两个量表带您了解房颤的抗凝治疗。
　　一.什么样的情况下要进行抗凝治疗
　　首先需要对房颤患者进行血栓栓塞和出血风险的评估，来决定是否适用抗凝药物。因为血栓栓塞事件是房颤致死致残的主要原因，所以应积极对房颤病人进行血栓栓塞风险评估。目前推荐对所有非瓣膜性房颤患者采用 CHA2DS2‑VASc 评分，并依据评分数值来指导抗凝治疗：
　　①CHA2DS2‑VASc评分男性≥2分，女性≥3分的患者应遵医嘱长期进行抗凝治疗；
　　②对于CHA2DS2‑VASc评分为男性 1分，女性2分的患者，在医者详细评估出血风险后考虑可否使用少量口服抗凝治疗；
　　③CHA2DS2‑VASc评分为男性 0分，女性1分的患者暂不需抗凝治疗。
　　注：TIA 短暂性脑缺血发作；a左心室功能障碍指心脏超声中射血分数（LVEF）≤40%；b血管疾病包括既往心肌梗死、外周动脉疾病（如下肢动脉粥样硬化、颈动脉粥样硬化等）和主动脉斑块；c如无其他因素积分，单纯女性性别不得分。
　　出血风险评估常用HAS‑BLED 评分量表。首先明确出血评分的结果并非用来决定是否抗凝，仅作为选择抗凝治疗方案的参考，旨在提醒医生及患者在抗凝治疗过程中注意减少或预防严重出血。HAS‑BLED 评分≥3提示高出血风险，HAS‑BLED 评分在0~2提示低出血风险。另外，在使用抗凝药物过程中，若患者出现出血情况（如鼻出血、牙龈出血、皮肤不明原因的瘀斑、月经量多等），应及时就医，由医生来决定是否调整用药方案。
　　注：a高血压定义为收缩压>160 mmHg；b肝功能异常定义为慢性肝病（如慢性肝炎、肝硬化）或生化指标中胆红素超过2倍的正常值上限，丙氨酸氨基转移酶超过3倍的正常值上限；肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200 μmol/L；c出血指既往出血史和/或出血倾向（如消化道出血等）；d凝血全项中 INR为国际标准化比值，易波动指INR不稳定，在治疗窗（一般指INR 2-3）内的时间<60%；e药物指合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药，该类药物也可增加出血风险。二. 抗凝药物选择
　　抗凝药物的选择是在医生根据患者的整体情况（如血栓栓塞和出血风险评估、基础疾病情况）而定，在这里仅对其大致分类、功效、注意事项向大家做一下简要说明。抗凝药物主要包括维生素 K 拮抗剂和非维生素 K 拮抗口服抗凝药（NOAC）两类。维生素 K 拮抗剂华法林，可降低30%~50%相关凝血因子的合成率，抑制凝血因子活性，通过多个作用位点拮抗凝血过程。华法林易受多种食物和药物的影响，出血风险较高，需常规监测凝血功能，复查凝血全项，以保证 INR值处于2.0~3.0。通常，INR稳定后需要每月抽血查一次，比较麻烦，但优点是价格较便宜。NOAC类药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯，直接Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班，优点是一般不需要监测，缺点是价格较贵。应注意，合并机械人工瓣膜或中、重度二尖瓣狭窄（常为风湿性二尖瓣狭窄）的房颤患者禁用NOAC。另外，严重肝、肾功能不全患者也不宜应用NOAC。用药过程中，患者应定期复查肝肾功，医者根据检查结果调整NOAC的种类和剂量。抗凝药的选择建议咨询心血管专科医生的建议为宜。
　　通过对上文的阅读，大家应该对抗凝治疗有了一个基础的了解，那么再跟大家强调一下抗凝治疗对于房颤患者来说非常重要，需要引起足够的重视，才能有效预防卒中等不良事件的发生。
　　撰稿：刘启予 徐浩
　　美编：王彤歆
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　　徐浩，医学博士，主任医师，教授，博士生导师，现为中国中医科学院心血管研究所副所长，西苑医院心血管一科主任，兼任世界中医药学会联合会心血管专业委员会副会长兼秘书长，中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会主任委员、循证医学专业委员会副主任委员等职务。入选第三批全国优秀中医临床人才，荣获百千万人才国家级人选，科技部中青年科技创新领军人才等荣誉称号，享受国务院政府特殊津贴。
　　擅长：中西医结合治疗冠心病、高血压、心衰、早搏、心动过缓、阵发房颤、心肌炎后遗症、高脂血症、动脉硬化斑块、心脏神经官能症等；失眠、头痛、眩晕、咳喘、胃痛、便秘、自汗盗汗等内科杂症及亚健康状态的中药调理。出诊时间:中国中医科学院 西苑医院专家门诊：周一上午 周三下午 周六下午 周日全天特需门诊：周四下午