糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南（202103）（合并症2）

　　一、心血管并发症（主要是合并心衰和冠心病）
　　1. DKD合并心力衰竭应积极控制患者血糖、血压和血脂，纠正缺血与贫血，同时严格限制钠盐和液体的摄入量，发生急性失代偿性心力衰竭时 酌情使用利尿、强心和扩张血管 等药物。（A）
　　①控制血糖：对 于 T2DKD eGFR≥45 ml·min-1·(1.73 m2)-1的患者，不论其 HbA1c是否达标，建议联合SGLT2抑制剂治疗。
　　②控制血压：DKD⁃CKD G1~3合并射血分数下降的心力衰竭或射血分数中间范围心力衰竭的患者，推荐酌情使用ACEI、ARB、β受体阻滞剂；症状不缓解，加用MRA（醛固酮受体拮抗剂）。
　　③对于美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级的HFrEF的患者，合并有铁缺乏（铁蛋白＜100μg/L，或铁蛋白为 100～300μg/L但转铁蛋白饱和度＜20%）的情况，建议给予 静脉铁剂 治疗，改善心力衰竭预后。但是促红素对心衰的预防和治疗没有效果且血栓形成及脑卒中的风险升高。
　　2. 经药物治疗无效或出现严重肾功能损伤（如 eGFR＜30 ml），推荐连续性肾脏替代治疗（CRRT）或持续缓慢低效血液透析（SLED）等。（B）
　　3. 对于DKD⁃CKD G1~3 合并射血分数下降的心力衰竭患者，建议酌情使用沙库巴曲缬沙坦替换ACEI/ARB，或新型MRA 如非奈利酮，以降低心血管死亡和心力衰竭风险。（B）
　　4. 沙库巴曲缬沙坦禁止与ACEI 联用。当使用沙库巴曲缬沙坦替换ACEI时， 必须停止ACEI至少36 h才能使用。
　　5. 达格列净可单药或与沙库巴曲缬沙坦联合用于HFrEF。
　　6. 与螺内酯相比，非奈利酮在降低血流动力学指标方面疗效相近，但其高钾血症和肾功能恶化的发生率较低。
　　7. 难治性HFrEF患者的其他治疗：可考虑在心内科医生的指导下使用 伊伐布雷定、米力农、地高辛、异山梨醇硝酸酯 等药物改善症状，也可考虑机械支持或心脏移植。
　　8. DKD患者 合并缺血性心脏病 ，推荐抗凝和抗血小板聚集治疗（A），酌情选用新型降糖药物（指SGLT-2，GLP-1）。
　　9. DKD患者合并急性心肌梗死，建议冠状动脉搭桥手术或介入治疗 。（A）
　　10. DKD患者合 并静脉血栓栓塞（VTE），推荐积极抗凝治疗 。对于合并VTE的DKD患者，将血糖控制在达标水平并积极给予抗凝药物治疗（包括 普通肝素、低分子肝素、维生素 K 拮抗剂以及新型抗凝药物 等）是目前的一线治疗方案。在治疗过程中，应使国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0，并定期监测。
　　二、周围血管病变
　　1. DKD患者合并周围血管病变，在改善循环基础上，推荐使用扩张血管药物等治疗。（B）DKD 伴发 PVD 的治疗包括：戒烟限酒、控制饮食、适量运动等生活方式管理，严格控制血糖、血压和血脂等水平以及使用扩张血管、改善循环的药物治疗等。在扩张血管、改善循环治疗上，常用的药物种类包括： 前列腺素E1、前列环素类似物和磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂 等。在有症状的PVD患者中长期使用氯吡格雷治疗可为整个动脉系统提供额外的血栓事件保护作用。但是，氯吡格雷增加了具有动脉粥样硬化病史伴有肾功能不全受试者的心血管死亡和总体死亡风险。
　　2. DKD患者如合并有皮肤溃疡，建议清创、局部用药、负压和高压氧或使用重组人表皮生长因子等治疗（B），效果不佳时，可酌情采用手术治疗。（C）
　　三、周围神经和自主神经病变
　　1. DM 患者出现周围神经和自主神经病变症状时，建议及时检查确诊。（肌电图神经传导检查是目前公认的神经病变定位及严重程度评估的＂金标准＂）
　　2. 重视足部护理，局部保湿，避免烫伤、硬物划伤。
　　3. 推荐给予维生素 B12、改善微循环药物以及改善线粒体功能药物等。
　　4. 老年 DKD 患者可出现 肢体麻木、跌倒、胃肠及泌尿功能障碍 ，以及非外伤性截肢。
　　5. 严格控制血糖水平是DM相关周围神经病变防治的关键因素，伴有周围神经病变的 DKD 患者也应控制体重达标，重视 足部护理 ， 维生素 B12、改善微循环药物、改善线粒体功能药物 等可能具有潜在治疗DKD患者周围神经病变的作用，但尚需大样本临床研究进一步证实。