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叶天士中风医案赏析(四)

  叶天士
  金(六九),初起神呆遗溺。(徐评:心与小肠之病也。)  老人厥中显然。数月来夜不得寐。(徐评:心病) 是阳气不交于阴。勿谓痰火,专以攻消。乃下虚不纳。议与潜阳。(徐评此症宜心肾同治,而治心之药为主。拟方:半夏、茯神、元参、 益智、齿仁、甘菊、龙齿、天麻、炙草。)
  龟腹甲心 熟地炭 干苁蓉 天冬 生虎胫骨 淮牛膝 炒杞子 黄柏
  (徐评:此方治下亦妥,但必当有治上之方不可缺也。)
  徐灵胎
  详解:
  神呆遗尿,当属于脑血管意外,神呆而不是神昏,估计缺血性脑病的可能性较大。若严重的脑动脉硬化(脑萎缩)也可有此等症状。至于徐评说心与小肠之病,心则有之,心主神明嘛,小肠则未必,因心君失守,主不明则十二官危,所有功能均可出现异常,并不一定是小肠本身的问题(中医有小便异常与小肠有关的观点)。故说老人厥中,厥中者,即中风薄厥、煎厥之类。《素问·生气通天论》:"阳气者,大怒则形气绝,而血菀(通淤)于上,使人薄厥。"。《素问·生气通天论》:"阳气者,烦劳则张,精绝,辟积于夏,使人煎厥。目盲不可以视,耳闭不可以听,溃溃乎若坏都,汨汨乎不可止"。
  数月不寐,是心火浮越于上,肾水亏竭于下,心肾不交所致。徐评心病,实则少阴心肾通病,若伤寒黄连阿胶汤病也,上下同治,兼顾于肝甚好。(黄连阿胶汤黄连清心,黄芩清肝,芍药养肝,阿胶、鸡子黄补肾)。叶氏说痰火者,估计患者有舌红,苔腻,痰鸣等证,一般人们就会处以黄连温胆汤之类。但叶氏强调,不能把这些情况理解为痰火,所以不能用清热消痰之品,甚至用礞石滚痰丸攻下之类。而是提出,这是由下焦真精亏虚,不能摄纳浮阳,津液随虚阳而上,化为痰涎所致。顾治疗上主张填补下焦,摄纳浮阳为治。而徐灵胎则主张交通心肾,平肝熄风。方中半夏引阳入阴善治失眠而可兼化痰涎,茯神、齿仁(或为枣仁)宁心安神,元参清浮游无根之火而清心,益智仁补肾,龙齿可潜阳安神,菊花清肝熄风,天麻熄风通络,炙甘草调和诸药。本方显然以养心清心安神为主,稍佐平肝熄风而兼顾补肾潜阳。与叶氏专主填精潜阳不同。
  龙齿
  叶氏此方则似乎从朱丹溪虎潜丸化出。以龟板、熟地大滋肾阴,苁蓉峻补精血而兼有润肠通便之功(中风病人多便秘),天冬清上热而滋阴虚,虎骨(现代老虎为保护动物,当用人工虎骨代替)、牛膝壮筋骨而起萎废,枸杞子入肝养血而生筋,黄柏清相火而防其随肝木上升而助心之虚火。
  朱丹溪
  二者同为一代名医,为何会在认识上有此差异?盖叶氏是真实见到病人的,这个病人除了失眠外,根据前面神呆遗尿,应当还有思维减退(髓海空虚),肢体无力,腰足萎软等症状。故选用了益肾强骨的虎潜丸。而徐氏只能根据医案记载的症状立法,故只能把遗尿、失眠、神呆作为主证,而断为中风痰迷心窍,下焦不固遗尿的病症,因而采取了茯神、齿仁(或为枣仁)、龙齿宁心安神,元参清心,天麻等熄风的治法。同时加用益智仁固精缩尿而治疗遗尿。徐氏常以经方思想批评叶氏,但本案中,徐氏倒彻彻底底地按照时方的思路开了个方子。
  关键的问题是,叶氏为何不用化痰宁心开窍的药,而直接填补下焦。这个也须从仲景厥阴病解读之,下元亏虚,水不涵木,则肝木火而上腾,循冲脉上至于心,则心火旺。即仲景气上冲心,心中疼热之厥阴病,即心烦不得卧之黄连阿胶汤证。叶氏方用黄柏清相火则杜龙雷之火上腾之源,尤乌梅丸用黄柏也,熟地、龟板、虎骨,犹黄连阿胶汤之阿胶、鸡子黄也,枸杞子犹乌梅丸之当归也。苁蓉,犹乌梅丸之附子也。天冬,犹乌梅丸之黄连,黄连阿胶汤之黄芩也。牛膝引血下行,犹乌梅丸之桂枝平冲降逆也。在这个案子中,真正师仲景法的不是灵胎,而是叶天士。
  另一个重要问题是,叶天士大用熟地等滋腻之药,难道就不怕助在上之痰浊蒙心吗?这里,有一个叶氏独特的理论,就是重用熟地填补肾精,可以引痰涎下行而化为津液,则不消痰而痰自消也。徐灵胎恐不知此,故仍用半夏、茯神以冀化痰也。
  张锡纯
  附张锡纯用熟地经验:
  答曰∶若论用熟地,我固过来人也。忆初读方书时,曾阅赵氏《医贯》、《张氏八阵》、《冯氏锦囊》诸书,遂确信其说。临证最喜用熟地,曾以八味地黄丸作汤,加苏子、白芍,治吸不归根之喘逆;加陈皮、白芍,治下虚上盛之痰涎;加苏子、浓朴,治肾不摄气,以致冲气上逆之胀满(时病患服之觉有推荡之力,后制参赭镇气汤治此证更效,又尝减茯苓、泽泻三分之二,治女子消渴小便频数(《金匮》谓治男子消渴以治女子亦效,案详玉液汤下),又尝去附子,加知母、白芍,治阴虚不能化阳,致小便不利积成水肿;又尝用六味地黄丸作汤,加川芎、知母,以治如破之头疼;加胆草、青黛,以治非常之眩晕;加五味、枸杞、柏子仁,以敛散大之瞳子,且信其煎汁数碗,浩荡饮之之说;用熟地四两、茯苓一两,以止下焦不固之滑泻;用熟地四两、白芍一两,以通阴虚不利之小便;又尝于一日之中用熟地斤许,治外感大病之后,忽然喘逆,脉散乱欲脱之险证(此证当用后来复汤,彼时其方未拟出,惟知用熟地亦幸成功,是知冯楚瞻谓熟地能大补肾中元气诚有所试也),且不独治内伤也;又尝用熟地、阿胶大滋真阴之类,治温病脉阳浮而阴不应,不能作汗,一日连服二剂,济阴以应其阳,使之自汗(详案在寒解汤下);并一切伤寒外感,因下元虚惫而邪深陷者,莫不重用熟地,补其下元,即以托邪外出。
  张锡纯论痰:
  世医治痰,习用宋《局方》二陈汤,谓为治痰之总剂。不知二陈汤能治痰之标,不能治痰之本。何者?痰之标在胃,痰之本原在于肾。肾主闭藏,以膀胱为腑者也。其闭藏之力,有时不固,必注其气于膀胱。膀胱膨胀,不能空虚若谷,即不能吸引胃中水饮,速于下行而为小便,此痰之所由来也。又肾之上为血海,奇经之冲脉也。其脉上隶阳明,下连少阴。为其下连少阴也,故肾中气化不摄,则冲气易于上干。为其上隶阳明也,冲气上干,胃气亦多上逆,不能息息下行以运化水饮,此又痰之所由来也。

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