叶天士中风医案赏析（四）

　　叶天士
　　金（六九），初起神呆遗溺。（徐评：心与小肠之病也。）  老人厥中显然。数月来夜不得寐。（徐评：心病） 是阳气不交于阴。勿谓痰火，专以攻消。乃下虚不纳。议与潜阳。（徐评此症宜心肾同治，而治心之药为主。拟方：半夏、茯神、元参、 益智、齿仁、甘菊、龙齿、天麻、炙草。）
　　龟腹甲心 熟地炭 干苁蓉 天冬 生虎胫骨 淮牛膝 炒杞子 黄柏
　　（徐评：此方治下亦妥，但必当有治上之方不可缺也。）
　　徐灵胎
　　详解：
　　神呆遗尿，当属于脑血管意外，神呆而不是神昏，估计缺血性脑病的可能性较大。若严重的脑动脉硬化（脑萎缩）也可有此等症状。至于徐评说心与小肠之病，心则有之，心主神明嘛，小肠则未必，因心君失守，主不明则十二官危，所有功能均可出现异常，并不一定是小肠本身的问题（中医有小便异常与小肠有关的观点）。故说老人厥中，厥中者，即中风薄厥、煎厥之类。《素问·生气通天论》：＂阳气者，大怒则形气绝，而血菀（通淤）于上，使人薄厥。＂。《素问·生气通天论》：＂阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汨汨乎不可止＂。
　　数月不寐，是心火浮越于上，肾水亏竭于下，心肾不交所致。徐评心病，实则少阴心肾通病，若伤寒黄连阿胶汤病也，上下同治，兼顾于肝甚好。（黄连阿胶汤黄连清心，黄芩清肝，芍药养肝，阿胶、鸡子黄补肾）。叶氏说痰火者，估计患者有舌红，苔腻，痰鸣等证，一般人们就会处以黄连温胆汤之类。但叶氏强调，不能把这些情况理解为痰火，所以不能用清热消痰之品，甚至用礞石滚痰丸攻下之类。而是提出，这是由下焦真精亏虚，不能摄纳浮阳，津液随虚阳而上，化为痰涎所致。顾治疗上主张填补下焦，摄纳浮阳为治。而徐灵胎则主张交通心肾，平肝熄风。方中半夏引阳入阴善治失眠而可兼化痰涎，茯神、齿仁（或为枣仁）宁心安神，元参清浮游无根之火而清心，益智仁补肾，龙齿可潜阳安神，菊花清肝熄风，天麻熄风通络，炙甘草调和诸药。本方显然以养心清心安神为主，稍佐平肝熄风而兼顾补肾潜阳。与叶氏专主填精潜阳不同。
　　龙齿
　　叶氏此方则似乎从朱丹溪虎潜丸化出。以龟板、熟地大滋肾阴，苁蓉峻补精血而兼有润肠通便之功（中风病人多便秘），天冬清上热而滋阴虚，虎骨（现代老虎为保护动物，当用人工虎骨代替）、牛膝壮筋骨而起萎废，枸杞子入肝养血而生筋，黄柏清相火而防其随肝木上升而助心之虚火。
　　朱丹溪
　　二者同为一代名医，为何会在认识上有此差异？盖叶氏是真实见到病人的，这个病人除了失眠外，根据前面神呆遗尿，应当还有思维减退（髓海空虚），肢体无力，腰足萎软等症状。故选用了益肾强骨的虎潜丸。而徐氏只能根据医案记载的症状立法，故只能把遗尿、失眠、神呆作为主证，而断为中风痰迷心窍，下焦不固遗尿的病症，因而采取了茯神、齿仁（或为枣仁）、龙齿宁心安神，元参清心，天麻等熄风的治法。同时加用益智仁固精缩尿而治疗遗尿。徐氏常以经方思想批评叶氏，但本案中，徐氏倒彻彻底底地按照时方的思路开了个方子。
　　关键的问题是，叶氏为何不用化痰宁心开窍的药，而直接填补下焦。这个也须从仲景厥阴病解读之，下元亏虚，水不涵木，则肝木火而上腾，循冲脉上至于心，则心火旺。即仲景气上冲心，心中疼热之厥阴病，即心烦不得卧之黄连阿胶汤证。叶氏方用黄柏清相火则杜龙雷之火上腾之源，尤乌梅丸用黄柏也，熟地、龟板、虎骨，犹黄连阿胶汤之阿胶、鸡子黄也，枸杞子犹乌梅丸之当归也。苁蓉，犹乌梅丸之附子也。天冬，犹乌梅丸之黄连，黄连阿胶汤之黄芩也。牛膝引血下行，犹乌梅丸之桂枝平冲降逆也。在这个案子中，真正师仲景法的不是灵胎，而是叶天士。
　　另一个重要问题是，叶天士大用熟地等滋腻之药，难道就不怕助在上之痰浊蒙心吗？这里，有一个叶氏独特的理论，就是重用熟地填补肾精，可以引痰涎下行而化为津液，则不消痰而痰自消也。徐灵胎恐不知此，故仍用半夏、茯神以冀化痰也。
　　张锡纯
　　附张锡纯用熟地经验：
　　答曰∶若论用熟地，我固过来人也。忆初读方书时，曾阅赵氏《医贯》、《张氏八阵》、《冯氏锦囊》诸书，遂确信其说。临证最喜用熟地，曾以八味地黄丸作汤，加苏子、白芍，治吸不归根之喘逆；加陈皮、白芍，治下虚上盛之痰涎；加苏子、浓朴，治肾不摄气，以致冲气上逆之胀满（时病患服之觉有推荡之力，后制参赭镇气汤治此证更效，又尝减茯苓、泽泻三分之二，治女子消渴小便频数（《金匮》谓治男子消渴以治女子亦效，案详玉液汤下），又尝去附子，加知母、白芍，治阴虚不能化阳，致小便不利积成水肿；又尝用六味地黄丸作汤，加川芎、知母，以治如破之头疼；加胆草、青黛，以治非常之眩晕；加五味、枸杞、柏子仁，以敛散大之瞳子，且信其煎汁数碗，浩荡饮之之说；用熟地四两、茯苓一两，以止下焦不固之滑泻；用熟地四两、白芍一两，以通阴虚不利之小便；又尝于一日之中用熟地斤许，治外感大病之后，忽然喘逆，脉散乱欲脱之险证（此证当用后来复汤，彼时其方未拟出，惟知用熟地亦幸成功，是知冯楚瞻谓熟地能大补肾中元气诚有所试也），且不独治内伤也；又尝用熟地、阿胶大滋真阴之类，治温病脉阳浮而阴不应，不能作汗，一日连服二剂，济阴以应其阳，使之自汗（详案在寒解汤下）；并一切伤寒外感，因下元虚惫而邪深陷者，莫不重用熟地，补其下元，即以托邪外出。
　　张锡纯论痰：
　　世医治痰，习用宋《局方》二陈汤，谓为治痰之总剂。不知二陈汤能治痰之标，不能治痰之本。何者？痰之标在胃，痰之本原在于肾。肾主闭藏，以膀胱为腑者也。其闭藏之力，有时不固，必注其气于膀胱。膀胱膨胀，不能空虚若谷，即不能吸引胃中水饮，速于下行而为小便，此痰之所由来也。又肾之上为血海，奇经之冲脉也。其脉上隶阳明，下连少阴。为其下连少阴也，故肾中气化不摄，则冲气易于上干。为其上隶阳明也，冲气上干，胃气亦多上逆，不能息息下行以运化水饮，此又痰之所由来也。