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叶天士中风医案赏析(四)

  叶天士
  金(六九),初起神呆遗溺。(徐评:心与小肠之病也。)  老人厥中显然。数月来夜不得寐。(徐评:心病) 是阳气不交于阴。勿谓痰火,专以攻消。乃下虚不纳。议与潜阳。(徐评此症宜心肾同治,而治心之药为主。拟方:半夏、茯神、元参、 益智、齿仁、甘菊、龙齿、天麻、炙草。)
  龟腹甲心 熟地炭 干苁蓉 天冬 生虎胫骨 淮牛膝 炒杞子 黄柏
  (徐评:此方治下亦妥,但必当有治上之方不可缺也。)
  徐灵胎
  详解:
  神呆遗尿,当属于脑血管意外,神呆而不是神昏,估计缺血性脑病的可能性较大。若严重的脑动脉硬化(脑萎缩)也可有此等症状。至于徐评说心与小肠之病,心则有之,心主神明嘛,小肠则未必,因心君失守,主不明则十二官危,所有功能均可出现异常,并不一定是小肠本身的问题(中医有小便异常与小肠有关的观点)。故说老人厥中,厥中者,即中风薄厥、煎厥之类。《素问·生气通天论》:"阳气者,大怒则形气绝,而血菀(通淤)于上,使人薄厥。"。《素问·生气通天论》:"阳气者,烦劳则张,精绝,辟积于夏,使人煎厥。目盲不可以视,耳闭不可以听,溃溃乎若坏都,汨汨乎不可止"。
  数月不寐,是心火浮越于上,肾水亏竭于下,心肾不交所致。徐评心病,实则少阴心肾通病,若伤寒黄连阿胶汤病也,上下同治,兼顾于肝甚好。(黄连阿胶汤黄连清心,黄芩清肝,芍药养肝,阿胶、鸡子黄补肾)。叶氏说痰火者,估计患者有舌红,苔腻,痰鸣等证,一般人们就会处以黄连温胆汤之类。但叶氏强调,不能把这些情况理解为痰火,所以不能用清热消痰之品,甚至用礞石滚痰丸攻下之类。而是提出,这是由下焦真精亏虚,不能摄纳浮阳,津液随虚阳而上,化为痰涎所致。顾治疗上主张填补下焦,摄纳浮阳为治。而徐灵胎则主张交通心肾,平肝熄风。方中半夏引阳入阴善治失眠而可兼化痰涎,茯神、齿仁(或为枣仁)宁心安神,元参清浮游无根之火而清心,益智仁补肾,龙齿可潜阳安神,菊花清肝熄风,天麻熄风通络,炙甘草调和诸药。本方显然以养心清心安神为主,稍佐平肝熄风而兼顾补肾潜阳。与叶氏专主填精潜阳不同。
  龙齿
  叶氏此方则似乎从朱丹溪虎潜丸化出。以龟板、熟地大滋肾阴,苁蓉峻补精血而兼有润肠通便之功(中风病人多便秘),天冬清上热而滋阴虚,虎骨(现代老虎为保护动物,当用人工虎骨代替)、牛膝壮筋骨而起萎废,枸杞子入肝养血而生筋,黄柏清相火而防其随肝木上升而助心之虚火。
  朱丹溪
  二者同为一代名医,为何会在认识上有此差异?盖叶氏是真实见到病人的,这个病人除了失眠外,根据前面神呆遗尿,应当还有思维减退(髓海空虚),肢体无力,腰足萎软等症状。故选用了益肾强骨的虎潜丸。而徐氏只能根据医案记载的症状立法,故只能把遗尿、失眠、神呆作为主证,而断为中风痰迷心窍,下焦不固遗尿的病症,因而采取了茯神、齿仁(或为枣仁)、龙齿宁心安神,元参清心,天麻等熄风的治法。同时加用益智仁固精缩尿而治疗遗尿。徐氏常以经方思想批评叶氏,但本案中,徐氏倒彻彻底底地按照时方的思路开了个方子。
  关键的问题是,叶氏为何不用化痰宁心开窍的药,而直接填补下焦。这个也须从仲景厥阴病解读之,下元亏虚,水不涵木,则肝木火而上腾,循冲脉上至于心,则心火旺。即仲景气上冲心,心中疼热之厥阴病,即心烦不得卧之黄连阿胶汤证。叶氏方用黄柏清相火则杜龙雷之火上腾之源,尤乌梅丸用黄柏也,熟地、龟板、虎骨,犹黄连阿胶汤之阿胶、鸡子黄也,枸杞子犹乌梅丸之当归也。苁蓉,犹乌梅丸之附子也。天冬,犹乌梅丸之黄连,黄连阿胶汤之黄芩也。牛膝引血下行,犹乌梅丸之桂枝平冲降逆也。在这个案子中,真正师仲景法的不是灵胎,而是叶天士。
  另一个重要问题是,叶天士大用熟地等滋腻之药,难道就不怕助在上之痰浊蒙心吗?这里,有一个叶氏独特的理论,就是重用熟地填补肾精,可以引痰涎下行而化为津液,则不消痰而痰自消也。徐灵胎恐不知此,故仍用半夏、茯神以冀化痰也。
  张锡纯
  附张锡纯用熟地经验:
  答曰∶若论用熟地,我固过来人也。忆初读方书时,曾阅赵氏《医贯》、《张氏八阵》、《冯氏锦囊》诸书,遂确信其说。临证最喜用熟地,曾以八味地黄丸作汤,加苏子、白芍,治吸不归根之喘逆;加陈皮、白芍,治下虚上盛之痰涎;加苏子、浓朴,治肾不摄气,以致冲气上逆之胀满(时病患服之觉有推荡之力,后制参赭镇气汤治此证更效,又尝减茯苓、泽泻三分之二,治女子消渴小便频数(《金匮》谓治男子消渴以治女子亦效,案详玉液汤下),又尝去附子,加知母、白芍,治阴虚不能化阳,致小便不利积成水肿;又尝用六味地黄丸作汤,加川芎、知母,以治如破之头疼;加胆草、青黛,以治非常之眩晕;加五味、枸杞、柏子仁,以敛散大之瞳子,且信其煎汁数碗,浩荡饮之之说;用熟地四两、茯苓一两,以止下焦不固之滑泻;用熟地四两、白芍一两,以通阴虚不利之小便;又尝于一日之中用熟地斤许,治外感大病之后,忽然喘逆,脉散乱欲脱之险证(此证当用后来复汤,彼时其方未拟出,惟知用熟地亦幸成功,是知冯楚瞻谓熟地能大补肾中元气诚有所试也),且不独治内伤也;又尝用熟地、阿胶大滋真阴之类,治温病脉阳浮而阴不应,不能作汗,一日连服二剂,济阴以应其阳,使之自汗(详案在寒解汤下);并一切伤寒外感,因下元虚惫而邪深陷者,莫不重用熟地,补其下元,即以托邪外出。
  张锡纯论痰:
  世医治痰,习用宋《局方》二陈汤,谓为治痰之总剂。不知二陈汤能治痰之标,不能治痰之本。何者?痰之标在胃,痰之本原在于肾。肾主闭藏,以膀胱为腑者也。其闭藏之力,有时不固,必注其气于膀胱。膀胱膨胀,不能空虚若谷,即不能吸引胃中水饮,速于下行而为小便,此痰之所由来也。又肾之上为血海,奇经之冲脉也。其脉上隶阳明,下连少阴。为其下连少阴也,故肾中气化不摄,则冲气易于上干。为其上隶阳明也,冲气上干,胃气亦多上逆,不能息息下行以运化水饮,此又痰之所由来也。

手脚麻木,可能是肿瘤作祟!留意这几种症状手脚麻木,有时候并不是什么稀奇的事情,可能就是长时间压到手脚了,甩一甩或者跳一跳就没事了,很少有人想过要去找到背后原因。但如果在日常生活中,总是感觉到手脚发麻,那就需要引起大家的重末伏吃三肉食三瓜做好5件事,赶走秋老虎末伏,是立秋之后的第一个庚日。又称秋老虎,是三伏中的最后一伏。俗话说秋后一伏热死人。这时候气温高,湿度大,湿热交蒸,湿热邪气一旦入侵体内,很容易造成饮食不化恶心呕吐腹痛便溏体弱倦怠用过很多方法都治不好的肩颈病,到底哪里出了问题?很多朋友都有肩颈的问题,试过了很多方法,却总是反复发作,比如之前在如意灸法群里就有灸友这样发问颈椎有问题,昨天灸了大椎,右手中指牵引着疼痛,现在应该怎么处理?在如意灸的指导过程中,失眠睡不好,这里有两招健康科普排位賽她健康计划睡眠质量对于高压紧张的现代人来说已然变成了奢侈品,内心有抑郁状态的人更是如此。2013年我开始学习静坐时,老师说了一个观念睡眠不等于休息。很多人都和我一样对藏在夏至里的养生秘密夏至,为阳极之至,被称为阴阳争,死生分的时节,意为喜阴的生物开始滋生,而喜阳的生物将逐渐死去。在自然界中,四季气候的变化,春去夏来,秋去冬至,四季寒暑的更替,就是阴阳消长的过程。夏为了健康去修行03不再害怕抑郁第一次10天的内观静坐课程下来有两句话让我印象深刻,一是我们其实和牢里的犯人没有两样不同的只是他们将自己的愤怒付诸了行动,而我们没有。我认识到至少自己确实和牢里的犯人没有两样差点就为了健康去修行08平安度过宫外孕身体的健康问题在我的人生中那就是一场又一场的劫难。经常的感冒不说,打记事起,左边的偏头痛时不时犯,以至于我几岁就开始担心以后年纪大了会不会左边瘫痪。稍大一点十几岁的肠出血二十出头的为了健康去修行06走出梦魇在学习内观静坐以前,我经常经历梦魇,特别是到后期抑郁状态越来越严重的时候更是如此。明明睡着了,却又感觉像是清醒着。明明记得关了房门,总在半睡半醒之间感觉有人进到家里来,想醒又醒不过艾条的内幕,这是我见过最接地气的答案1市面上动辄五年十年的陈艾条是真的吗,有必要追随吗?如何辨别?答这几年跟艾绒打交道下来,有不少感悟啊。现在市场上面动辄五年十年的。事实上大多都是一年多的。艾草本身是个物美价廉的东西处暑暑邪已尽,需防秋燥从处暑开始,气温逐步走低的趋势进一步明显,秋意也一天天变得浓郁。月令七十二候集解中说处,止也,暑气至此而止矣。所以处暑这个节气,宣告着炎热的暑气终于正式结束,而秋天的主气燥邪,也开大蒜天然保健品,抗菌抗癌降血压血脂,预防动脉粥样硬化大蒜在我国很早就用于防治疾病,认为大蒜味辛性温,有小毒,走脾胃肺经。功能行滞气,暖脾胃,消癥积,解毒杀虫宣窍避恶。常用于治疗饮食积滞脘腹冷痛水肿胀满泄泻痢疾疟疾痈疽肿毒白秃癣疮虫蛇
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