我如何认识张仲景伤寒论六经辨证（五）

　　少阴篇厥阴机转证：
　　少阴病厥阴机转证，是本人的一个新提法。因为本类证候中的大部分条文，历代注家均感到一定程度的费解，解读起来也总有牵强之感。本人经过深入研究发现，少阴病的本质为心肾精气亏虚，在此基础上，复感于邪而形成寒化证或热化证。无论是寒化还是热化，发展到一定程度就能引起厥阴肝木的变化。而厥阴肝木的变化，包括肾虚水不函木，肾寒迫肝导致肝气抑郁，或肝气循冲脉上逆，或引动肝脏所藏龙雷之火循冲脉上冲胃心胸，甚至彻底弥散于外（面色赤，身反不恶寒，而里寒下利清谷）。总之，少阴病存在厥阴的机转是自然衔接的，阴极化阳是宇宙的客观规律，肝所藏相火来源于命门，为全身阳气的根本，若为寒邪所迫过甚，则非常容易突然暴发而变为热证(如黄连阿胶汤证)或寒热错杂症（肾寒而肝热，如白通加猪胆汁汤证）。若化热不甚，则表现为肾虚肝气郁结证或肝气上逆证（四逆散证），也有肝肾同时受寒而变为肝寒上逆心胃证（吴茱萸汤证）。但由于少阴病厥阴机转证肝气冲逆的共同途径是冲脉，故其表现往往以胃心胸的冲逆表现为主（正中线），而不同于少阴病的胸胁部（侧胸部）。从化热的程度来说，少阳病为嫩阳，故热轻，少阴厥阴机转证，为命门真火所化，为龙雷之火，其热暴烈，常需苦寒直折。少阳病之热，尚未完全入里，而少阴厥阴机转证之热，则完全为里热勃发，故是一派里实热证表现。从本虚来说，少阳病多兼脾虚，故常用参、姜、草、枣，而少阴病厥阴机转证则多兼肾虚，肾阳虚则用姜、附，阴虚则用阿胶、鸡子黄滋养肾阴。无论是少阳还是厥阴，均为肝火不宁于本宫，故芍药养肝敛肝之品，则二者多共用。
　　吴茱萸汤证：
　　＂少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。＂本条是在少阴病的基础上，出现了吐利（少阴病本身就可下利，本证的特质主要是吐），手足厥冷，烦躁欲死。手足厥冷，显然并非单纯少阴的原因，还有肝气冲逆的因素。本条的特点是，脾肾阳虚基础上，出现了明显的肝气上逆，而非肝火上逆。由于厥阴上逆的途径主要是冲脉，故肝气上逆上冲心胃，就会有吐和烦躁欲死的感觉。本方由吴茱萸、人参、生姜、大枣组成。吴茱萸疏肝散寒下气，正好对治肝气夹寒之冲逆。人参、生姜、大枣益胃气，令脾胃气壮则可抑制肝木之克制太过，生姜尚有止呕辟秽之功。本方不用甘草者，因甘草性缓，反易影响吴茱萸下气之速。
　　四逆散证：
　　＂少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。＂四逆散证条文仅见于此条，四逆散之组成为柴胡、甘草、枳实、芍药各等分。此症历来争议很大，首先是本条没有明显的虚寒证，却有大柴胡汤的部分药物，所以，在那些认为少阴病必须是全身性虚寒证的人眼里就无法理解。他们大多认为此症是厥阴病，应当放到厥阴篇中，也有认为应当是少阳病，之所以放到少阴病篇，是因为开首有四逆二字，用于和少阴病四逆汤证做鉴别诊断而已。其次，本证的四逆究竟从何而来，若是阳郁厥逆，热深厥深，则内热当极甚，又岂是如此区区四味药所能治的。若是因寒而厥，也存在药证不符的问题。此外，若将本条放到厥阴篇，也有好多费解之处，厥阴病基本都是肝体（阴血）亏虚，肝气或肝火上逆，又岂能使用柴胡之升散。伤寒论全篇，柴胡除了此处外，仅用于少阳病，在厥阴病和少阴病中使用，则实属费解。
　　其实，运用我们前面对提纲的理解，则可以一以贯之很好地解决这个问题，正象《内经》所说的＂知其要者，一言而终。不知其要者，流散无穷。＂我们前面说过，少阴病提纲＂脉微细，但欲寐＂代表的是全身性的虚弱状态，并不一定必然表现为寒象。少阴病四逆散证，首要病理基础是少阴心肾阳气阴精的亏虚。心肾阳气不足则不能宣散寒邪，寒水抑郁肝木，木郁而不达，肝气内郁，上下冲逆，而出现诸证。四逆者，是阳气被郁不展而现外寒之证。或咳者，阳郁不能化水，水停于肺，肝气向上冲逆于肺，水气互相冲击而咳嗽作矣。心悸者，是心阳不足而水气凌之，肝木欲救心火而为寒水阻隔，故屡屡上冲，而动悸作矣。小便不利者，肾寒郁肝，肝欲通之而不得，故膀胱气化失常而小便不利。腹中痛者，同样也是肾寒郁肝，肝气在中冲击而不达，故痛。泻利下重，同样是肾寒郁肝，肝木不达，则大便不畅而下重矣。四逆散方，柴胡＂味苦平，主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新＂，正是上下左右疏通肝气之妙品，上开通心肺之气，下疏通肠胃膀胱之气，外畅达于四肢。枳实降逆气，芍药敛肝气，二者合用，则肝气之冲逆可缓，令肺、胃、肠、膀胱之气得降。甘草居于中焦，助脾则木不得乘之，缓急则冲逆亦缓。四药合用，逆者降，郁者散，亢者平，急者缓，则四逆、咳、悸、后重、腹痛、小便不利皆能受益。咳者，加五味子、干姜，温化肺中寒气同时可敛降肺气及肾，故可止咳。悸者，为心阳不足肝气冲逆，加桂枝温通心阳，兼降逆气。小便不利者，加茯苓是助膀胱气化而利小便也。腹中痛者加附子，是取附子散肾中之寒而肝气得以舒畅，腹痛自愈。泄利下重者，是肠道气机被郁，薤白散寒邪而畅气机，故后重可除。总观四逆散后所加减诸药，要么是散寒邪，要么是畅气机，这也说明本方证的病机是肝气为肾寒所郁。
　　白通汤及白通加猪胆汁汤：
　　＂少阴病，下利，白通汤主之＂；＂少阴病，下利脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生＂。少阴病，本来就可以出现下利，四逆汤即可治之。后条中说，下利脉微，说明伤阳气比较重。因为少阴病提纲是脉微细，微细特别是细说明这个脉触指还是分明的，到脉微，就更严重了。这里用白通汤，主要是附子生用，加葱白，去甘草。附子生用则力大，加葱白，《长沙药解》说：＂葱白味辛，气温，入手太阴肺经。回脏腑之利泄，起经脉之芤减，发达皮毛，宣扬郁遏。＂又说：＂治少阴病，下利。以寒水侮土，清气下陷，而为泄利，姜、附温水土之寒，葱白升清气之陷也。＂去甘草，则是不欲其甘缓而求速效也。
　　病人服用白通汤后，若下利不止，还出现了厥逆无脉，干呕，烦，这是什么情况呢？其实是出现了由少阴病向厥阴病的进展。少阴寒化证，脾肾阳虚，下利，虽然是阳虚，但下利同样会导致脱水，潜在有伤阴的可能。到了脉微的时候，就是阴阳俱虚了。仲景在遇到这种阳不敛阴导致的阴阳两虚时，总是先温阳以救阴。如桂枝加附子汤治疗漏汗，甘草干姜汤治疗吐逆等，因为有形之血不能速生，无形之阳应当急固。在本条中也是，下利脉微服用白通汤也是为了固阳以救阴。但在这些病例中，却出现了特殊的情况，虚寒下利，暴下伤阴的情况下导致水不涵木，在受到白通汤温热药的引发下，肝火突然暴发，从而形成了脾肾虚寒，下利不止，而肝火内发的情况。暴发之肝火，受脾肾之寒的束缚，不能散发到全身，而只能循冲脉从胃口微微上冲，从而出现干呕，烦。这时，上热而下寒，寒热之气不能交融，则出现下利不止而同时厥逆无脉。所以说，白通加猪胆汁汤其实就是个厥阴病。那么，白通加猪胆汁汤，也就具有了厥阴病上热下寒，胃热肠寒诸方的特点，即寒热并用。方中白通汤温脾肾之寒以止泻，猪胆汁清肝胆制热以制上亢之肝火。同时猪胆汁属血肉有情之品，可峻补暴下所亡之肝肾真阴，又有滋阴以配阳之义，人尿则含有多种激素，且可大量补充电解质。唯有此品方可治疗暴下亡阴之脉绝，又非一般草木寒凉之品可比。由此条也可发现，治疗厥阴病，除寒热并用之外，直入肝脏，峻补肝脏本身阴血的药品也必不可少，如乌梅丸之乌梅，当归四逆汤之当归等。
　　通脉四逆汤证：
　　＂少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主之。＂下利清谷，里寒外热的，并不一定是通脉四逆汤证，在太阳病＂伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤＂条中，下利清谷用的是四逆汤，而不是通脉四逆汤，原因是这一条下利清谷由误下而来，虚寒程度较轻，尚未有脉微欲绝等表现，故仅用四逆汤。而少阴病通脉四逆汤证则是虚寒重证，出现了手足厥逆，脉微欲厥的现象，这时就必须用通脉四逆汤了。通脉四逆汤与四逆汤比，附子、干姜量都要大，故回阳救逆的作用更强。这里头身反不恶寒，面色赤争议比较多，到底是真热还是假热？历代注家多从阳气极虚，虚阳外越来解释，这一点从通脉四逆汤姜附量大的角度似乎可通，但从后面加减上来看，面色赤加葱，则仍然是发表剂，而不具有潜阳的作用，似乎不好解释。此外，还出现了咽痛加桔梗、腹痛加芍药、呕者加生姜的，这些也显然与虚寒重症，虚阳外越甚至回光返照的危急情况不符。在这一条中，胡希恕老先生是根本否认的，认为方不对证，葱白不能加，甚至所有的加减法，胡老都不承认。其实，这种情况不一定要用虚阳外越来解释，而是说只要是虚寒严重到下利清谷的程度，无论其外有多少热象，都应当先救其里。用通脉四逆汤还是用四逆汤，区别只在于下利清谷的同时是脉微欲绝还是仅仅脉微细。有表热同时下利清谷，当然不可用桂枝汤解表，要先救里，但葱白性热通阳，又可发表解热，在这里只是在不能用桂枝汤的情况下的一种权宜用法。腹中痛加芍药，是由于阴阳两虚，脾络不荣，故以芍药敛营柔筋止痛。呕者加生姜，是取其止呕之专功。咽痛者，加桔梗，是因为桔梗为少阴咽痛之正药，去芍药者，是因其酸敛之性，不利于桔梗透达咽中之邪。利止脉不出者，是暴下过都营卫已竭，故去桔梗之升散，加人参以益营卫之源，令脉气得复。
　　黄连阿胶汤证：
　　＂少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。＂少阴病，二三日以后，真阴渐伤，水不函木，厥阴风木化火，上扰心胸，故出现心中烦，不得卧。所以，本证也是少阴病向厥阴病转化的一个阶段。方中黄芩清肝胆之相火，黄连清心火，所谓实则泻其子，则肝火得清。芍药敛肝柔肝，以养肝之体而防其化火。阿胶由阿井之水煎成，陈修园说：＂此清济之水，伏行地中，历千里而发于此井，其水较其旁诸水，重十之一、二不等。…以之制胶，正与血脉相宜也。必用黑皮者，以济水合于心，黑色属于肾，取水火相济之义也。…又取阿水沉静之性，静以制动；俾风火熄而阴血生＂。故用本品，能养血，补肾，潜阳。血肉有情之品，养肾阴而潜阳，鸡子黄，《伤寒溯源集》称其：＂气味俱厚，阴中之阴，故能补阴除热＂。《医学衷中参西录》言＂鸡子黄中含有副肾髓质之分泌素，推以同气相求之理，更能直入肾中以益肾水，肾水充足，自能胜热逐邪以上镇心火之妄动，而心中发烦自愈矣＂。 鸡子黄现代在认为主要含卵磷脂，至于是否含肾上腺素，则不得而知。即使含有肾上腺素，但口服是否有效也难说。但本品服用时不能煎熟，而必须半生不熟地搅入，说明是要保留其生物活性物质，到底是副肾髓质还是卵磷脂起作用，还是别的物质其作用，还留待将来研究。但毕竟，鸡蛋是可以孕育生命的，所以用于治疗生命垂危的少阴病，或许有其特殊的作用。
　　按：少阴篇厥阴机转证，是一个重大发现，一方面补充了厥阴病条文过少，无法完整阐述出厥阴病本质的问题；另一方面，为少阴病向厥阴病的转变提供了脏象学和病机学的依据，使二者成为一个动态的整体；更为重要的是，这种病机转化的理念，可以用于理解大量的杂病如类中风、奔豚、惊怖、吐脓等，此外，这一学术的出现也解决为温病学尤其是伏气温病的六经归属问题带来曙光。