父长痛风石9年，儿有痛风6年，不规范降尿酸痛风石也可能会遗传

　　＂我爸有痛风石，我以后会长痛风石吗？＂
　　门诊来了两位达州的痛风患者，是一对黄姓父子，父亲52岁，孩子26岁。父亲痛风15年，9年前右脚长出痛风石；儿子痛风6年，就在父亲左脚再次长出痛风石的那年第一次急性痛风性关节炎发作。
　　这对父子是乡卫生院的医生转诊过来的，医生还特地给我打电话：＂刘医生，患者长期痛风。我要他们规范降尿酸也没用。尤其是儿子，觉得这本来就是遗传，治也没用。您帮我劝一劝他们吧。＂
　　我想：＂我能怎么劝他们呢？很多人都认为痛风是因为基因问题，也有不少痛风患者因此放任自流。＂
　　这还不是我第一次看诊父子同患痛风的患者，上一次我还看诊了一家四口都是痛风的特殊病例，父亲和大儿子痛风，二儿子和小儿子痛风石。也是费了九牛二虎之力，告诉他们痛风虽然是多基因遗传，但后天环境因素也比较重要；又告诉他们降尿酸治疗是痛风治疗的根本，痛风石只是尿酸居高不下、不规范治疗的结果。
　　父亲脚后跟痛风石，已经看出生长比较大
　　这对黄姓父子看诊倒是没有说什么。乡卫生院的医生也做了不少检查，血尿酸都高于600μmol/L；尿酸清除率＞12.6ml/min，属于尿酸生成过多型高尿酸血症；内生肌酐清除率下降，肾有轻度受损。毕竟痛风有这么久了，也说不上有多少特殊之处。
　　既然都已经查清楚了，在我看来就没有必要再查一次。我告诉他们，我认为应该做一下肌骨超声检查，如果父亲要做痛风石的治疗，还有必要做DR检查。
　　这时候，儿子就有意见了：＂刘医生，我们不打算治疗呢！什么检查都不要做，我们过来，就是想了解一下，为什么同样是痛风，我爸有痛风石，我却没有，我以后会不会长痛风石？＂
　　双源CT下检查，绿色标记为尿酸盐结晶沉积，紫色为骨质硬化从痛风到长出痛风石，需要具备三个条件
　　什么是痛风石呢？痛风石是由单核细胞和多核巨细胞包裹尿酸盐结晶所形成的肉芽肿物质。一般而言，出现痛风，单钠尿酸盐结晶沉积，周围组织和细胞反复炎症刺激，出现的皮下坚硬结节。
　　以前学界常常将肾脏沉积的尿酸盐结晶、泌尿系统沉积的结石等也叫做痛风石，现在通常是指尿酸盐结晶沉积在关节、软骨处的皮下结节。
　　围绕单钠尿酸盐（MSU）晶体中心核的痛风石细胞模型
　　痛风石是进入慢性痛风性关节炎的标志之一。通常来说，位于关节腔的痛风石可以引起关节内结构及功能异常，关节局部可以出现急性炎症，临床主要表现是关节局部肿胀、疼痛，可以伴有压痛，关节活动受限等；而痛风石沉积在关节、软骨、滑膜等处，也会导致软骨下骨质破坏、关节退行性改变、血管翳形成、滑膜增厚，随着疾病的进展，痛风石可以导致持续的关节骨骼疼痛、关节活动受限、僵硬和畸形等；痛风石撑破皮肤后，可以出现破溃，导致皮肤感染、坏死，严重的可以出现脓毒败血症等。
　　典型第一跖趾关节痛风石
　　痛风石的危害可谓数不胜数，包括出现痛风石后，常规的降尿酸手段很难将尿酸降下来，这是因为痛风石会不断向外周循环释放尿酸盐，导致血尿酸持续居高不下。一般而言，形成痛风石需要具备以下条件：
　　(1)血尿酸水平的高低：痛风患者血尿酸水平的程度越高，越容易出现痛风石。血尿酸不超过480μmol/L时，很少有痛风患者出现痛风石；血尿酸超过540μmol/L时，约半数的患者可以出现痛风石；血尿酸水平超过660μmol/L时，有14%的患者出现多关节痛风石。
　　(2)痛风发作的病程：在首次发作后的1~5年，70%的痛风患者无痛风石出现；在首次发作的10年后，约一半的患者仍无痛风石出现；在起病20年以上的痛风患者中，约72%的患者出现痛风石，严重跛行的患者占24%。
　　(3)痛风起病的年龄：与高尿酸血症一样，痛风石的起病年龄早，急性痛风频繁发作，痛风石也会发生早和进展快。此外研究发现老年痛风患者容易发生痛风石，在一项关于60岁以上老年痛风患者的研究中发现，71%的痛风患者首发痛风即能发现痛风石，其中15%为老年女性。
　　总而言之，痛风的形成取决于多种因素，高尿酸血症起病年龄早、病程长，血尿酸水平持续升高，未经治疗或治疗效果差，引起高尿酸血症的诱因持续存在，急性痛风频繁发作等，都可能让痛风石及慢性痛风性关节炎发生早、进展快和病情严重。
　　未经治疗的痛风石发展的程度与病程的关系父亲脚上长出痛风石，痛风的儿子就一定会长出＂石头＂吗？
　　当我将痛风石是长期高尿酸血症让体内尿酸池明显扩大，尿酸盐结晶沉积与组织所形成的，这其中的道理一一说给这对黄姓父子说了以后，儿子其实对我的回答并不满意：＂刘医生，我就想知道，我以后会不会有痛风石？＂
　　我该怎么向他解释呢？痛风患者多次急性复发，高尿酸血症、滑膜微小痛风石及滑液晶体在大多数患者中都会持续存在。但是确实有些人不会长出痛风石。30%未规律治疗痛风的患者，在5年内可以形成痛风石，一般在诊断痛风10年内出现。但是也有20%的痛风患者，在临床确诊20多年都不会长出痛风石。
　　但我不能这么给他们说，大概是因为我还是有点防御性行医，有些话不能说得那么死。可是我该怎么去解释痛风石与遗传的关系呢？我们从两方面来谈吧：
　　痛风与遗传的关系：痛风是多基因遗传性疾病，痛风的发生是60%的遗传因素与40%的环境因素共同作用的结果。痛风的遗传因素包括SLC2A9、ABCG2、SLC17A1、SLC22A11、SLC22A12、SLC16A9等28个易感基因参与或影响尿酸合成或影响尿酸排泄；IL-8、IL-2B、TGF-α、TGF-β、MCRP1等与炎症有关的痛风易感基因，这些遗传因素共同作用导致高尿酸血症并让巨噬细胞、中性粒细胞等参与天然免疫反应的细胞对尿酸盐晶体的反应性增强，最终导致急性痛风性关节炎的发生。
　　高尿酸血症及痛风是多基因复杂性疾病
　　痛风石与遗传的关系：痛风石是痛风进入慢性期的标志，是痛风性关节炎的病程之一，当然与遗传有关。痛风石的形成与转化生长因子TGF-β1、次黄嘌呤磷酸核糖转移酶、葡萄糖转运蛋白SLC2A9、ATP结合转运蛋白ABCG2等基因有关。但是因为遗传的异质性，不同痛风患者的痛风石易感基因也有区别，但是我们可以根据痛风的遗传基因进行合理推测。
　　尽管痛风石与遗传基因有关，但是父亲痛风儿子就一定会患痛风吗？我对儿子说：＂就像痛风一样，痛风石也并不一定会遗传，痛风石的环境因素包括高尿酸、肥胖、胰岛素抵抗等多种因素，年龄、性别、饮食、肾脏功能等，也会影响痛风及痛风石遗传的表现形式。＂
　　183个与血清尿酸相关的基因位点痛风石不会无缘无故形成，请预防这九个危险因素
　　5.6%的痛风患者有痛风家族史，6.85%的痛风患者有＂关节炎＂家族史，而对于痛风石的家族遗传，目前并没有系统性的研究。已知的是SLC2A9 基因、ABCG2基因 Q141K位点等与痛风石的发生相关。
　　目前对痛风石的家族遗传，普遍的认识是：环境因素，同一家族的生活习惯相同；无规律的遗传因素，父亲痛风石儿子并不一定会有痛风石。
　　当我给出这个结论后，这对黄姓父子大舒一口气，儿子就要扯着父亲离开我的诊室。在不少人眼中，痛风也就是急性发作时疼痛，出现痛风石也就是可能对关节活动造成不利。他们并没有认识到痛风及痛风石可能造成的危害。
　　我还是好心地叫他们站住，我问儿子：＂您真的知道痛风石会有什么危害吗？＂
　　这位年轻人说：＂刘医生，我经常看您科普，当然知道危害。但是，痛风石也不一定现在治，对吧。再说，我就只是痛风，只要遗传性不大，我也不怕痛风石。＂
　　痛风石虽然与遗传因素并没有得到完全的证实，痛风也只是常染色体显性遗传而外显性不完全。但是，在遗传之外，还有不少因素决定了痛风石的形成；有时候，哪怕没有家族性的遗传史，出现痛风我们就要预防这些危险因素：
　　①年龄比较大的痛风患者：老年痛风患者的主要特点是症状不典型，老年痛风患者痛风石比例增多，特别是手部、肘部痛风石；可以不经过急性痛风性关节炎期直接出现痛风石；痛风石累及部位包括手肘、足、膝、脊柱，其中脊柱椎体受累比例可以高达33%。因此，对于高龄患者，需要及时诊断和鉴别诊断，尤其需要采用MRI诊断椎体痛风，并进行及时治疗。
　　②尿酸一直高的痛风患者：尿酸盐结晶是痛风石的中心部分，血尿酸水平升高与痛风石有关；规范降尿酸治疗可以让痛风石体积缩小。有研究表明，与血尿酸＜480μmol/L痛风患者相比，血尿酸≥540μmol/L的痛风患者发生痛风的危险性在男性中增加4.9倍；另外一项研究显示，当血尿酸持续5年控制在≤360μmol/L时，痛风石发生的几率要低于0.8，急性痛风关节炎发作次数也随之减少。
　　高尿酸血症及痛风降尿酸治疗指征及达标治疗标准
　　③病程比较长的痛风患者：从急性痛风性关节炎首次发作到出现慢性痛风性关节炎或者皮下痛风石可见，目前而言时间为3~40年，也有年轻痛风患者1年就出现痛风石，但一般来说平均病程是在8.9年。多项研究证实，痛风石沉积的形成率与高尿酸血症程度和时间相关，原则上取决于长期尿酸居高不下。
　　④发作较频繁的痛风患者：痛风石发作频繁，反复发作的急性痛风和高尿酸血症不予治疗，而且又未能去除诱发因素，那么尿酸盐结晶就更容易在发作部位沉积。有研究表明，一年发作4次以上的痛风患者，有25.8%出现皮下痛风石；48%可以在无症状关节的穿刺液中发现尿酸盐结晶。反复发作的急性痛风不仅可能出现痛风石，还可以损害发作部位的关节和软骨，造成慢性破坏性关节炎。
　　⑤肾功能受损的痛风患者：肾结石的形成与尿液中的尿酸浓度和尿液的酸碱值（pH）有关，我们都知道酸性尿及尿尿酸浓度升高，都是尿酸性肾结石及尿酸性肾病的危险因素。62.5%的慢性尿酸盐肾病患者有皮下痛风石的关节病变，14.2%的尿酸性肾石病患者有皮下痛风石的存在。肾功能受损患者尿酸排泄能力下降，尿酸盐结晶容易沉积，这是其与痛风石的关联因素。
　　⑥体重总超标的痛风患者：高尿酸血症患病率在超重和肥胖人群中达到27.4%，肥胖增加血尿酸水平，肥胖的痛风患者的血尿酸水平要比正常体重痛风患者血尿酸水平平均高48μmol/L。研究显示，超重的痛风患者机体免疫状态与正常人相比有所改变，超重男性痛风患者皮下痛风石患病比例为23.74%，要高于正常痛风患者患病比例，这与抵抗苏、内脏脂肪堆积、胰岛素抵抗等相关因素有关。
　　遗传预测的BMI和腰臀比根据痛风的优势比调整为BMI的相关性
　　⑦随便用药物的痛风患者：在降尿酸药物出现前，50%~70%左右的痛风患者有可见的皮下痛风石，并出现持续的关节改变或者症状的慢性化。研究显示，糖皮质激素过度使用可以导致痛风石破溃；而利尿剂的应用诱导高尿酸血症、肾功能不全和骨关节炎相结合的痛风患者，更容易出现痛风石性痛风。这其中以老年痛风患者为主，40%的老年患者容易随意使用糖皮质激素应用于急性痛风性关节炎发作时的消炎止痛。
　　糖皮质激素过度使用可以加速痛风石破溃
　　⑧生活习惯差的痛风患者：痛风本来就是一种生活习惯病，包括高嘌呤饮食、饮酒、高果糖饮食、高脂肪饮食等，都是痛风性关节炎的诱发因素。研究显示，痛风石关节炎的形成，与饮食习惯不注意调整、痛风性关节炎症状进行性加重等有关；也就是说，日常生活习惯较差，依从性不强的痛风患者，容易从单关节的痛风发展为多关节的痛风；有研究表明，酒精摄入增加了痛风石的发生风险，这主要是酒精同时具备抑制尿酸排泄和促进尿酸生成的作用，导致血尿酸持续性增高。
　　⑨合并代谢病的痛风患者：原发性高尿酸血症患者多伴有脂代谢紊乱、糖代谢异常、高血压等代谢综合征的特征，而痛风患者合并代谢综合征，35%未经治疗的患者会在5年内出现痛风石，这与脂肪代谢、血管尿酸盐结晶沉积、心血管疾病、胰岛素抵抗、葡萄糖调节失调、总胆固醇增高等相关。
　　我对黄姓父子说，在规范降尿酸治疗后，可见的痛风石和慢性痛风性关节炎发生率明显减少；通常在尿酸值降到420μmol/L以下后，痛风患者出现痛风石的几率在5%以下。
　　＂虽然基因确实与痛风石的形成有关，但是对于降尿酸治疗的依从性不好，医生误诊或是痛风合并肾损伤、心血管疾病、代谢综合征等，都会让痛风石的发生率进一步升高。＂
　　痛风史10年以上，手部多关节痛风石痛风石不可怕，可怕的还是对痛风这种慢性病治疗的无知
　　像黄姓父子一样，觉得痛风和痛风石没什么大不了，不愿意治疗的痛风患者大有人在。有些患者能意识到痛风石的退化过程对关节及其周围结构的机械性破坏可以限制关节活动，导致关节畸形；有些患者也能意识到不降尿酸治疗，即使长不出痛风石，也可能损伤身体其他器官。
　　痛风石可怕吗？不可怕，大不了就是致残对吧？但是当痛风石影响生活质量时，又该怎么办呢？治疗痛风石简单吗？简单。但主要还是要我们认识到痛风及痛风石的治疗需要长期坚持。因为痛风石数目越多、体积越大，表明高尿酸血症未能得到很好的控制。
　　痛风石的一般治疗：定期运动，减轻体重，戒烟酒，饮食上遵循控制每日嘌呤摄入在150mg以内，避免动物内脏和甲壳类海鲜、浓肉汤等高嘌呤食物，坚持低热量饮食；减少高果糖水果和饮料的摄入，适当增加蔬菜、牛奶、蛋类的摄入；多喝水，保证每日尿量在2000ml以上。
　　痛风及痛风石患者的饮食建议
　　痛风石的急性期治疗：痛风石患者疼痛程度在轻到中度、累及单关节或者几个小关节或1~2个大关节，可以遵医嘱采用秋水仙碱、非甾体抗炎药（NSAIDs）或糖皮质激素等单一药物治疗；当效果欠佳或者严重疼痛及多关节受累时可以采用口服秋水仙碱和NSAIDs、糖皮质激素和秋水仙碱、关节内或肌内注射糖皮质激素药物并应用其他口服方案，但不支持同时使用两种或以上NSAIDs药物治疗。
　　痛风石的降尿酸治疗：由于痛风石是尿酸盐结晶长期沉积的结果，在降尿酸过程中常常会出现急性痛风的高发生率，所以降尿酸治疗开始时，建议联合采用秋水仙碱或低剂量的NSAIDs进行预防性抗炎治疗，痛风石患者的预防性治疗需要至达标后6个月；同时根据医生诊断和建议采用别嘌醇、非布司他或苯溴马隆等药物降低尿酸生成和促进尿酸排泄；一般伴有痛风石的痛风患者，建议血尿酸降至300μmol/L以下。
　　痛风的药物治疗方案与选择
　　痛风石的手术治疗：对于痛风导致关节功能受损、痛风石导致关节功能障碍、大于1.5厘米痛风石，一般建议在痛风静止期进行针刀镜或者关节镜手术。这两种手术可以提供良好的关节内视野，对关节、滑膜、软骨和关节腔内的尿酸盐晶体、尿酸盐游离体和痛风石，可以通过液体的冲洗和器械的刨削切割进行清理。
　　足部痛风石手术术中可清除痛风石和受累组织表面尿酸盐结晶
　　治疗痛风的权力，不在医生手上，而是患者自己把握。就像这对黄姓父子一样，尽管我给他们讲了不少关于痛风石的诱发危险因素、痛风石是否能遗传以及痛风石的治疗方案，他们仍然选择了一走了之。
　　治痛风也好，治痛风石也罢，真是需要能够坚持，自己有信心去坚持的事情。