下肢畏寒屡治无效怎么办？

　　本例小腿冰凉多年案，辨为下肢血瘀痰阻，导致局部阳气不得温煦所致。痰瘀型四肢厥冷有寒热之别，治疗偏寒者，常用处方是黄芪桂枝五物汤合温胆汤，并详细讲了合方温胆汤的理论指导。
　　下肢畏寒屡治无效怎么办？
　　临证时常碰到下肢畏寒的患者，中医认为虚寒证多见，偶见四逆散证和外寒内热型。就虚寒证来说，大多用当归四逆汤能快速见效并痊愈，也有一些久治不愈的，遇到这种类型的，以前我总是认为患者没有坚持服药，直到通过一个案例，让我发现了一种新的治疗思路。
　　病案：男54岁，主诉小腿冰凉多年。刻下症：双下肢冰凉，乏力，四肢酸沉，夜尿多，多汗，食便可，既往冠心病、高血脂。就诊前2年间断服用过肾气丸、当归四逆汤等方剂，下肢冰凉毫无改善。舌淡红苔白腻，脉弦滑略数。
　　辨证：气虚痰瘀互结。
　　处方：黄芪桂枝五物汤合温胆汤，加生山楂、三七、红景天。
　　两周后小腿冰凉明显见效，四周症状完全消失。
　　辨证分析：患者确有阳虚之象，如夜尿频、舌淡、苔腻、下肢畏寒等症状，但是屡屡用温阳散寒养血的方法毫无效果，故而必定辨证有出入。仔细分析，脉象为弦滑略数、苔腻，为痰湿内蕴之象；脉象无明显紧脉、肾虚脉，并且滑中有滞涩之感，显然是血行不畅，再让患者将舌头翻起，发现舌下静脉曲张。于是让患者做了下肢血管的B超，结果为双下肢动脉壁增厚、腘窝动脉斑块。最终，我诊断患者下肢冰凉的病机为——下肢血瘀痰阻，导致局部阳气不得温煦所致。
　　既然按痰瘀治愈了四肢厥冷，那么就需要梳理清楚致病的原因。
　　《素问·举痛论》云:＂寒气客, 则脉不通。＂《素问·痹论》指出 ：＂病久入深, 营卫之行涩, 经络时疏, 故不通 。＂《灵枢·营卫生会篇》更指出：＂老者之气血衰 ……气道涩。＂《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：＂血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。＂综合《内经》《金匮要略》的原文，告诉我们瘀血、血痹的成因：有外感寒邪，有年老体虚，有饮食不节、因病致瘀等，一定程度上也可以解释下肢动脉硬化及斑块形成的原因。
　　这些中医经典中的病因病机分析非常深刻，放到现代一样适用。如今经济条件较好，很多普通人吃得好、运动少、长时间吹空调，都成了古代的＂尊荣人＂；恰好这些人在汗出较多时，因为贪凉而寒主收引，导致血中代谢产物无法及时从血管内排出，部分积蓄在血管中；如果遇到身体较差或年老体衰之人，日久便会导致血管内壁增厚，甚至还会形成斑块。由于重力作用，下肢的血管通常会因为重力作用、离心较远，问题发生概率更高。
　　痰瘀型四肢厥冷因寒热之别，治疗方剂的选择也有偏寒、偏热的不同。
　　偏寒的如上面的医案，我的常用处方是黄芪桂枝五物汤合温胆汤的组合。黄芪桂枝五物汤是气虚寒凝血瘀型的首选方剂，原因有：一、桂枝汤是该方的基础方，既能解表又能扶正，符合《内经》和仲景治疗四肢厥逆的病机；二、方中之黄芪，可以益气扶正，也可以增强四肢络脉的流通；三、生姜原方用到六两剂量不小，同样是增强走气分卫分的力量，进而散寒驱邪，推动血液运行。
　　我合方温胆汤治疗的方法，源于经典的理论指导。《金匮要略》：＂干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。＂该方剂医家大多用于呕恶的治疗，少有人关注后半句，故而手足厥逆极少有人应用橘皮汤来治疗。我仅见于张大昌先生的医案中，用橘皮汤原方加半夏、桂枝治疗过手足厥逆，值得注意的是该患者并无呕逆症状，仅见四肢厥冷，然而效果却非常之好（医案来源：《经方杂谈》张大昌先生生活散记）。分析张老的用方，橘皮汤加半夏就接近二陈汤了，可见张先生也是从痰阻气滞的角度，认识这种类型的四肢厥冷的。我治疗这种类型的四肢厥冷时，为了加大理气通络的力量，通常多合方温胆汤。
　　该病例之后，我屡屡用益气、活血、化痰、通络法治疗痰瘀型下肢冰凉，获效甚多，因为不同于常见治法，不敢私密，故写出来供大家探讨，也许有同道能给出更好的解释，并让更多类似的患者受益。
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