基层慢性心力衰竭的合理用药，这里告诉你

　　心力衰竭（心衰）是因多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺循环、体循环淤血及外周水肿），常见病因有冠心病、高血压、心脏瓣膜病、心肌病、心脏毒性药物、放射性心肌损伤、免疫及炎症介导的心肌损伤等。根据左心室射血分数（LVEF），分为LVEF降低的心衰（HFrEF）、LVEF保留的心衰（HFpEF）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF）；根据发生的时间、速度、严重程度，可分为慢性心衰和急性心衰。
　　在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生称为急性心衰。
　　01  利尿剂
　　对有液体潴留的心衰者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，但单用利尿剂治疗并不能维持长期的临床稳定。
　　①呋塞米：静脉注射，初始治疗剂量20-40mg，必要时每2小时追加剂量，直至出现满意疗效，维持用药阶段可分次给药。 小儿起始1mg/kg静脉注射，必要时每隔2小时追加1mg/kg，最大剂量可达6mg·kg-1·d-1。新生儿应延长用药间隔。
　　注意事项：不良反应有体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症、高尿酸血症。从小剂量开始，根据利尿反应调剂量。妊娠和哺乳期妇女慎用。对磺胺类药物和噻嗪类利尿剂过敏者、妊娠前3个月妇女、低钾血症、肝性脑病者禁用。与两性霉素B、头孢菌素类药物、氨基糖苷类药物等合用，肾耳毒性增加；与糖皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素、非甾体类消炎药物、拟交感神经药物和抗惊厥药物合用时，利尿作用减弱；与巴比妥类药物、麻醉药物合用，易引起体位性低血压；与多巴胺、含酒精制剂合用，利尿作用加强；可加强非去极化肌松药物的作用；与抗组胺药物合用，耳毒性增加；服用水合氯醛后静注呋塞米，可致出汗、面色潮红和血压升高；与锂合用，肾毒性明显增加；与碳酸氢钠合用，发生低氯性碱中毒机会增加。
　　②氢氯噻嗪：口服给药。25-50mg/次、1-2次/d。或隔日治疗，或每周连用3-5d。小儿常用量为每日1-2mg/kg或30-60mg/m2，分1-2次服用。<6个月的婴儿剂量可3mg·kg-1·d-1。小儿急性心衰时，氢氯噻嗪用到3mg·kg-1·d-1就已最大效应，再增加剂量也难以提高疗效。
　　注意事项：不良反应有低钾血症、低氯性碱中毒、低氯低钾性碱中毒、低钠血症及水电解质紊乱导致的口干、烦渴、肌肉痉挛、恶心、呕吐和极度疲乏无力，高糖血症，高尿酸血症等。对磺酰胺类药物、噻嗪类药物过敏者禁用。与非甾体类消炎药物（尤其是吲哚美辛）、拟交感胺类药物合用，利尿作用减弱；与肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素、两性霉素B（静脉用药）合用，利尿作用降低，并增加发生电解质紊乱的风险，尤其是低钾血症；与降压药物合用，利尿降压作用均加强；与多巴胺合用，利尿作用加强；与抗痛风药物合用，后者应调剂量；使抗凝药物作用减弱；降低降糖药物的作用；与锂制剂合用，可减少肾脏对锂的消除，增加锂的肾毒性；与洋地黄类药物、胺碘酮等合用，应谨防因低钾血症引起的不良反应；可增强非去极化肌松药的作用，与血钾下降有关；与碳酸氢钠合用，发生低氯性碱中毒机会增加。
　　③吲达帕胺：口服。片剂2.5mg/次、1次/d，一日剂量不应超过2.5mg。缓释片：1.5 mg/次、1次/d。
　　注意事项：不良反应最多见的是电解质紊乱和皮肤损害。与作用机制、老年用药、长期使用及用药剂量有关。对其他磺胺类药物过敏者；严重肾衰竭（肌酐清除率02  血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
　　ACEI是被证实的能降低心衰者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。
　　①卡托普利：口服。成人12.5mg/次、2-3次/d，按需1-2周内增至50.0mg/次、2-3次/d，疗效仍不满意时可联用其他降压药物。近期大量服用利尿剂，处于低钠/低血容量而血压正常或偏低者，初始剂量6.25mg/次、3次/d，逐步增加至常用量。小儿起始剂量0.3mg/kg、3次/d，必要时，每隔8-24小时增加0.3mg/kg，直至获得最低有效量。
　　注意事项：不良反应常见皮疹、心悸、咳嗽、味觉迟钝，较少见蛋白尿、眩晕、血管性水肿、面部潮红，少见白细胞与粒细胞减少。妊娠中晚期者禁用。与利尿剂、扩血管药物等其他降压药物合用，可致低血压；与螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利合用，可引起高血钾；与锂剂合用，可使血清锂水平升高。
　　②依那普利：口服5.0mg/次、1次/d，随血压反应调整至10-40mg/d，分2-3次服，如疗效仍不满意，可加用利尿剂。肾功能损害者可根据肌酐清除率调整剂量，30-80ml/min时，初始剂量为5.0mg/次、1次/d，注意事项：不良反应有头昏、头痛、嗜睡、口干、疲劳、上腹不适、恶心、心悸、胸闷、咳嗽、面红、皮疹和蛋白尿等。双侧肾动脉狭窄者禁用。其他降压药物、解热镇痛药物、利尿剂、麻醉药物、抗抑郁药物、免疫抑制剂等可影响依那普利的疗效；可以增强酒精的作用。
　　③赖诺普利：作为配合洋地黄和利尿剂治疗的辅助方法，起始剂量为2.5mg、1次/d。一般有效剂量范围5-20mg、1次/d。
　　注意事项：不良反应偶见头晕、头痛、咳嗽、恶心、腹泻、心悸、胸闷、乏力、低血压或体位性低血压、皮疹、血管神经性水肿、血钾升高等，罕见血尿素氮或肌酐升高。曾使用ACEI治疗而引起血管性水肿及遗传性或特发性血管性水肿者禁用。与吲哚美辛合用，可减弱降压效果；存在高血钾危险因素如肾功能不全、糖尿病等，应慎用；与其他降压药物有协同降压作用，但一般不与β受体阻滞剂及保钾药物合用；与保钾性利尿剂如螺内酯、氨苯蝶啶，钾增补剂合用，应监测血钾；与排钾性利尿剂合用，利尿剂引起的低钾血症会有所改善。
　　03  血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）
　　推荐用于不能耐受ACEI者，也可用于经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰者。如缬沙坦，80mg或160mg，1次/d。可进餐时或空腹服用。建议固定服药时间，如早晨。一般用药2周达确切降压效果，4周达最大疗效。如降压效果不满意，可加用利尿剂。
　　注意事项：不良反应有头痛、头晕、咳嗽、腹泻、恶心、腹痛、乏力等，也可发生中性粒细胞减少症，偶有肝功能指标升高。与保钾利尿剂、补钾药物或含钾药物合用可升高血钾水平；与氢氯噻嗪合用，可增加降压效果。
　　04  血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
　　ARNI有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。如沙库巴曲缬沙坦，可改善症状、改善预后，降低心衰死亡率。
　　沙库巴曲缬沙坦起始剂量为100mg/次、2次/d。目前未服用ACEI或ARB者或服用低剂量上述药物者，推荐起始剂量为50mg/次、2次/d。根据耐受情况，剂量应每2~4周倍增1次，直至达200mg/次、2次/d的目标维持剂量。血钾水平>5.4mmol/L者不可开始给予沙库巴曲缬沙坦治疗。收缩压<100mmHg者，开始使用时需慎重，注意监测血压变化。对收缩压100-110mmHg者，应考虑起始剂量为50mg/次、2次/d。若出现不耐受情况（收缩压≤95mmHg、症状性低血压、高钾血症、肾功能损害），建议调整合并用药，暂时降低沙库巴曲缬沙坦剂量或停用。
　　注意事项：不良反应有血管性水肿、低血压、肾功能损害、高钾血症等。存在 ACEI或ARB 治疗相关的血管性水肿既往病史；遗传性或特发性血管性水肿；重度肝功能损害、胆汁性肝硬化和胆汁淤积；中期和晚期妊娠者禁用。有拮抗血管紧张素II受体的活性，不应与ARB合用；禁止与ACEI合用，需在停止 ACEI治疗36h后才能服用沙库巴曲缬沙坦；在 2型糖尿病者中，禁止与阿利吉仑合用。
　　05  β受体阻滞剂
　　因长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激，慢性心衰者的心肌β1受体下调和功能受损，β受体阻滞剂可恢复β1受体的正常功能而使之上调，HFrEF者长期应用β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛）能改善症状，降低死亡、住院、猝死风险。β受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。
　　①美托洛尔：应使用洋地黄和/或利尿剂等抗心衰治疗的基础上使用美托洛尔。起初6.25 mg/次、2-3次/d，后视临床情况每数日至1周1次增加6.25-12.50mg/次、2-3次/d，最大剂量可用至50-100 mg/次、2次/d。
　　注意事项：常见不良反应为心动过缓、心脏传导阻滞、心衰加重、低血压、皮肤瘙痒、皮疹、胃肠道反应、头晕、乏力、抑郁等。心源性休克；病态窦房结综合征；二、三度房室传导阻滞；不稳定的、失代偿性心衰（肺水肿、低灌注或低血压）；有症状的心动过缓或低血压；心率<45次/min；P-Q间期>0.24s或收缩压<100mmHg怀疑急性心肌梗死；伴有坏疽危险的严重外周血管疾病者禁用。避免与巴比妥类药物、普罗帕酮、维拉帕米合用；严密监控同时接受其他β受体阻滞剂（如噻吗洛尔滴眼液等）或单胺氧化酶（MAO）抑制剂者；β受体阻滞剂治疗者，吸入麻醉会增加心脏抑制作用；与西咪替丁或肼屈嗪合用，美托洛尔的血浆浓度会增加。
　　②比索洛尔从低剂量开始，1.25 mg、1次/d，每隔1周逐渐加量至5.0 mg，如果耐受性良好，继而每隔4周逐渐加量至10.0 mg作为维持治疗最大日剂量。慢性心力衰竭并伴肝、肾功能不全患者，剂量递增应特别谨慎。
　　注意事项：不良反应可见轻度乏力、胸闷、头晕、嗜睡、心悸、头痛、下肢水肿、腹泻、便秘、恶心、腹痛、红斑、瘙痒、血压明显下降、心动过缓或房室传导阻滞、麻刺感或四肢冰凉、肌肉无力、肌肉痛性痉挛及泪少，对老年糖尿病者，其糖耐量可能降低，并掩盖低血糖表现。急性心衰或处于心衰失代偿期需静注正性肌力药物治疗；心源性休克；二/三度房室传导阻滞；病态窦房结综合征；窦房阻滞；引起症状的心动过缓或低血压；严重的支气管哮喘；严重的外周动脉闭塞疾病和雷诺综合征；未经治疗的嗜铬细胞瘤；代谢性酸中毒者禁用。与钙通道阻滞剂合用，可增加低血压风险及房室传导阻滞；I类抗心律失常药物如丙吡胺、奎尼丁可能增加比索洛尔对房室传导和心脏收缩力的抑制作用；与洋地黄、可乐定联用，需在比索洛尔停用几天后才能停用可乐定；可增加降糖药物的作用，同时可能掩盖低血糖症状，应监测血糖。
　　06  醛固酮受体拮抗剂
　　长期应用ACEI或ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现＂逃逸现象＂。加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰者有益。
　　如螺内酯。口服起始剂量 10-20mg/次、1次/d，至少观察2周后再加量，目标剂量20-40 mg/次、1次/d。
　　注意事项：不良反应有高钾血症、胃肠道反应、低钠血症、女子毛发增多、月经失调、男性乳房发育、阳萎、性功能低下、行走不协调、头痛等。高钾血症、低钠血症者禁用。与非甾体类抗炎药物、肾毒性药物合用，肾毒性增加；与含钾药物、库存血、ACEI、ARB、环孢素等合用，易发生高钾血症；与雌激素、甘珀酸钠、甘草类制剂合用，可减弱螺内酯的利尿作用；与多巴胺合用，加强螺内酯的利尿作用。
　　07  窦房结If 通道阻滞剂
　　如伊伐布雷定，适于窦性心律的HFrEF者。使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量时，心率仍然≥70 次/min，并持续有症状［纽约心脏病协会（NYHA）II-IV级］，可加用伊伐布雷定。心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不耐受者，也可使用伊伐布雷定。
　　口服2次/d，早、晚进餐时服用。推荐的起始剂量为5.0mg/次、2次/d。治疗2周后，可将剂量增加至7.5mg/次、2次/d。 年龄≥75岁的老年者，应考虑以较低的起始剂量开始给药（2.5mg/次、2次/d）；肾功能不全且肌酐清除率>15 ml/min者无需调剂量；轻度肝损害者无需调剂量。
　　注意事项：不良反应常见闪光现象（光幻视）和心动过缓，发生时应减量甚至停药。治疗前静息心率<70次/min；心源性休克；急性心肌梗死；重度低血压（08  洋地黄类药物
　　通过抑制心肌细胞膜Na+/K+-ATP 酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-K+交换，提高细胞内Ca2+水平，发挥正性肌力作用。
　　如地高辛。成人常用量口服0.125-0.500mg/次、1次/d，7d可达稳态血药浓度，若需快速洋地黄化，0.25mg/次，1次/6-8h，总剂量0.75-1.25mg/d，维持剂量为0.125-0.500 mg、1次/d。儿童常用量口服，早产儿0.02-0.03mg/kg；1个月以下新生儿0.03-0.04 mg/kg；1个月-2岁0.05-0.06mg/kg；2-5岁0.03-0.04mg/kg；5-10岁0.020-0.035mg/kg；年龄≥10岁同成人常用量；总剂量分3次给予或1次/6-8 h；维持剂量为洋地黄化总量的1/5-1/3，分2次给予（1次/12 h）或1次/d。
　　注意事项：不良反应常见促心律失常作用、胃纳不佳或恶心、呕吐、下腹痛、异常的无力软弱；少见视物模糊或＂色视＂（如黄视、绿视）、腹泻、精神抑郁或错乱，罕见嗜睡、头痛、皮疹、荨麻疹。洋地黄中毒表现中，促心律失常最重要，最常见者为室性早搏，其次为房室传导阻滞，阵发性或加速性交界性心动过速，阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞，室性心动过速、窦性停搏、心室颤动等。对任何洋地黄类制剂过敏或中毒者；室性心动过速、心室颤动；梗阻性肥厚型心肌病者（若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑）；伴心房颤动或扑动的预激综合征者禁用。禁忌与钙注射剂合用；与两性霉素B、皮质激素或排钾利尿剂等同用时，可引起低血钾而致洋地黄中毒；与抗心律失常药物、可卡因、泮库溴胺、琥珀胆碱或拟肾上腺素类药物同用，可因作用相加而致心律失常；与β受体阻滞剂同用，有致房室传导阻滞的可能；与维拉帕米、地尔硫䓬、胺碘酮合用，可引起严重心动过缓；螺内酯可延长地高辛半衰期，需调剂量或给药间期；ACEI及ARB可使地高辛血药浓度增高；吲哚美辛可使地高辛半衰期延长，有中毒危险，需监测血药浓度及心电图。
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