失眠治疗的一点感悟

　　今日与舍友讨论一例失眠患者，两次治疗均告失败，乃信心大挫，排兵布阵章法纷乱无序！
　　初诊以血压高，血糖高，舌苔腻，烦恼易惊为辩证抓手，处方柴胡加龙骨牡蛎汤合定志丸，不效。
　　二诊，转变思路，改为养心安神兼以理气化痰的高枕无忧散，再服数剂仍然罔效！
　　随与我讨论，考虑到上面两个处方思路不一样，但是均不获效，也颇感蹊跷，但是失眠一证，实属疑难，症状虽单一，但是诸般原因或情志不遂，或饮食劳倦，或体质素虚，劳倦伤心，或心神失养，或心肾不交，或痰浊扰神，或虚火扰心，心肾不交，不胜枚举。
　　必须辩证精当，才能方证对应，效如桴鼓，否则南辕北辙，如何见效！
　　该患者有烦惊，有阳亢的表现，舌苔腻，还是考虑内热为主，另外，面色灰蒙，如有尘浮，因为网络诊治脉证未见，反复斟酌，还是觉得柴胡加龙骨牡蛎汤为宜，伤寒论107、伤寒八九日下之。胸满烦惊。小便不利。谵语。一身尽重。不可转侧者。柴胡加龙骨牡蛎汤主之。对此条文我始终有所疑惑，以柴胡量最大四两，以大黄量次之二两，二者二比一比例，其他诸药皆一两半，以方测证，属热陷阳明，并太阳不解，兼有少阳，方证为三阳合病，所以以两个推陈致新的药同时大比例用于此方，应该是清泻里热，存津液的意图，故而症见小便不利，津液虚亏，而不是有人理解的内有水饮（我之前也如此理解），但是，由于伤寒已经八九日，又见少阳，＂血弱气尽凑离开，邪气因入＂故而清泻里热同时要顾护正气，所以小量用桂枝，茯苓，人参，对证用龙骨牡蛎铅丹（阳气郁闭，阴气上扰，重镇安神）其中关键的药物是柴胡和大黄，必须用够量，仲景在大黄的作用上是对中枢神经系统起到关键的调节作用，比如桃核承气汤，承气汤系列都有＂其人如狂＂，＂其人如见鬼状＂等精神样症状。如果因为担心体质虚弱不敢用足够量大黄，疗效一定不会有！柴胡的调理情志在小柴胡汤中描述清楚＂默默不欲饮食，心烦＂，所以这两种药要用足。
　　只有对107条的深刻理解，才能大胆的放手去用！在辩证准确的前提下足够量的用柴胡加龙骨牡蛎汤疗效是明确的，我个人觉得不需要合定志丸，可以加上蜀漆，起到与桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤的用意，加强安神定志的作用，铅丹可以考虑用珍珠母替代而不是磁石，虽然都可以重镇安神，但前者对于高血压，狂躁比磁石好！对于内热的患者更适合！而且该患者面上有灰尘一样的气色，伤寒论219条、三阳合病。腹满身重。难于转侧。口不仁面垢。谵语遗尿…，更是印证了属于三阳合病！