伤寒论小便不利与小便难病机辨析

　　《伤寒论》用于描述小便异常的词语很多，包括＂小便不利＂、＂小便难＂、＂小便少＂、＂欲小便不得＂、＂不尿＂、＂小便数少＂等，其中＂小便不利＂和＂小便难＂使用最多，分别涉及24个和7个条文。历代伤寒论研究者大多对这些词语不作区分，全部解释为小便不利。然而，张仲景作《伤寒论》用词简洁严谨，＂小便不利＂、＂小便难＂在全文中交替出现，绝非某种巧合或传抄错误，而是张仲景据此表示小便异常中的某种区别，本文试从病机对此问题进行探析。
　　1 小便不利病机探究
　　1. 1 水气阻滞三焦，气化不利
　　《素问·灵兰秘典论》云: ＂三焦者，决渎之官，水道出焉。＂三焦是人体六腑之一，具有通行水液、主持诸气的生理功能。若水湿之气阻滞三焦通路，三焦通降不利，则身体多余水液不能顺利排入膀胱，流溢在机体各处。《灵枢·邪气藏府病形》谓: ＂三焦病者……不得小便，窘急＂，就会出现小便不利的现象。
　　对此张仲景皆使用＂茯苓＂1味，或原方中有茯苓(28条、71条、107条、156条、223条、316条) ，或在兼有＂小便不利＂时酌加茯苓(40条、96条、318条) 。有关茯苓功效，《神农本草经》谓: ＂主胸胁逆气……心下结痛……咳逆，口焦舌干，利小便。＂《名医别录》谓＂开胸腑，调脏气，伐肾邪＂。可见茯苓具有调节全身气机、通利小便的作用。《药品化义》更是详细叙述: ＂治停蓄邪水……通调水道，以输膀胱，故小便多而能止，涩而能利。＂茯苓甘淡平和，能去除恶水、推动水液运行、通利三焦。朱丹溪在《本草衍义补遗》中说: ＂茯苓，仲景利小便多用之，此治暴新病之要药也，若阴虚者，恐未为宜。＂对于运用茯苓治疗三焦气机不畅的小便不利作了颇为恰当的解释。
　　1. 2 湿热互结
　　《金匮要略·黄疸》云: ＂黄家所得，从湿得之。＂236条: ＂瘀热在里，身必发黄＂，对黄疸的病机做了详细的叙述。黄疸的形成在于热不得越，湿不得泄，热邪瘀滞在里，与湿邪相搏，热欲外越，却因湿邪羁糜不得越，故不得汗出; 湿欲下泄，却因热邪纠缠，而反小便不利。嗜食肥甘厚味者，本湿邪内盛，一遇外感，邪气尚在表，而误用下法、火攻(134条、200条、206条) ，表邪内陷化热与中焦湿邪相结，湿热互结而致小便不利。此外亦有伤寒过经再传，邪入阳明，本当化燥成实，然而由于素体湿盛，阳明热与太阴湿相结，或结在中焦之上(199条) ，或结在下(125条、126条、260条) ，气机通降不利，膀胱开阖失常，则小便不利。
　　1. 3 风湿相搏于体表关节
　　《伤寒论》第174、175条皆为风湿病所设，其中桂枝附子汤证和甘草附子汤证有小便不利的现象，去桂加术汤证则没有，三方都能治疗风寒湿痹，但桂枝附子汤为风湿偏重于表而设，去桂加术汤为风湿偏重于肌肉而设，甘草附子汤则为风湿偏重于关节而设。风湿相搏，停留于不同组织则有不同表现。风性开泄，湿性趋下，风湿相搏则风邪不能外散，湿邪不能下泄，若郁遏在体表皮部或肌部，影响卫气循行，卫气不行推动无力，且皮部和肌部结构疏松，水湿停聚不行且大量堆积，不能下归膀胱，导致小便不利; 若风湿郁遏在肌肉，肌肉紧致，稍有水液则饱满外溢到肌部，通过肌部卫气循行回流至膀胱; 关节腔内多有空隙，风湿郁遏关节，水液停留关节腔中、流连不去，亦会造成小便不利。
　　张仲景治疗此类小便不利现象，则用一味＂桂枝＂，桂枝为解肌之药，能宣散肌部风邪，风邪一去则湿邪无所依附，循经脉下归膀胱。而风湿郁遏在关节，桂枝难以深入，单用桂枝解肌散风力有不逮，此时再用白术健运脾气，恢复其散精功能，从而协助转输水液，排出关节湿邪，双管齐下，事半功倍。
　　1. 4 小肠泌别清浊功能异常
　　六腑中小肠上接于胃、下连大肠，具有受盛化物、泌别清浊的功能，能对食物中水液和精微进一步吸收，并将多余水液排入膀胱。《灵枢·经脉》谓小肠＂主液所生病＂，若小肠功能异常，气化不利，不能泌别清浊，水液不能下归膀胱而趋向大肠，则出现大便溏、小便不利的现象。第191条: 阳明病寒结固瘕，小肠气化失司，出现小便不利，张仲景对于此条病机以＂以胃中冷，水谷不别故也＂概言之。六腑中惟有小肠能泌别水气谷气，《灵枢·本输》谓: ＂大肠、小肠皆属于胃。＂故此句当理解为小肠虚冷，气化不利，不能泌别水谷。第306条小肠虚寒，寒主收引，血脉收缩，肠道得不到濡养腐败坏死，水液不别，直趋大肠而＂小便不利，下利不止＂。若阳明燥屎阻碍小肠气化，则出现＂小便不利，大便乍难乍易……喘冒不能卧＂(第242条) 。
　　1. 5 其他
　　除以上4点外，尚有第59条误治后亡津液而小便不利，此虽亡津液然张仲景言＂勿治之，得小便利，必自愈＂。又言＂阴阳自和者，必自愈＂(58条) 。阴阳自和，未伤及根本，津液虽亡，仍为气机受损，故能自愈。另有伤寒误治而转属少阳，少阳气机上逆而致小便不利(147条)。
　　第6条温病误用下法，出现＂小便不利，直视，失溲＂。日本考据家森立之认为: ＂若被下者，微则小便不利，剧则直视失溲，乃与后文被火同例。其证小便不利，则真气未脱，犹可治，至直视失溲则阴阳共脱，不可治也。＂温病误用下法之后，根据对人体气机调节伤害程度的不同，会出现小便不利或者小便失约的情况。受伤害较轻，被下之气仍有恢复常态的能力，体内气机向上运动，出现小便不利现象。
　　2 小便难病机探究
　　2. 1 发汗、壮热导致阴液耗竭
　　小便是机体多余水液经由膀胱排出体外的一种方式，若身体津液大量丢失且亏耗严重，则无多余水液化生尿液，出现小便难的现象。第111条太阳中风病因为误用火法发汗，火攻之热与中风表热相合，热迫津液，血流散于脉内，气逸失于脉外而大量汗出，阴液大量丢失，出现小便困难的现象，张仲景以＂阴虚则小便难＂简明扼要地阐明病机。此条虽与200条一样误用火攻，然而此处用火攻意在发汗，热量较彼处更盛，不但迫邪内陷且灼伤阴液。吴鞠通在《温病条辨》中指出: ＂热结则液干。＂因而，第200条出现湿热内结而小便不利，此处阴液干涸而小便难，小便难等现象都是由于津液丧失太多、组织枯燥才出现的。
　　若阳明中风，风邪轻扬开泄，腠理开阖失司，大量汗出耗散津液; 热邪燔灼向上，易耗气伤津。两邪相互作用，内有火热煎熬，外则腠理不固，阴液枯竭而＂鼻干不得汗……小便难＂( 第231条) 。第284条病在少阴，本就阴液亏耗，勉强发汗雪上加霜，阴液更加亏耗而小便难。
　　2. 2 胃气衰败不能腐熟水谷、化生津液
　　脾胃居于中焦，共为后天之本，胃主受纳腐熟，化生含有水谷精微和津液的胃气; 脾与胃相表里，《素问·太阴阳明论》谓＂为胃行其津液＂。胃在正常的生理活动中占有极重要的地位，李东垣《脾胃论》云: ＂五脏皆得胃气，乃能通利。＂《素问·太阴阳明论》谓: ＂四支皆禀气于胃。＂若胃功能衰败，不能受纳腐熟，身体其他器官自然得不到津液和精微物质濡养，全身津液量少，不能生成尿液，必然出现小便难。第98条、195条阳明脉迟，此为无阳。中焦胃阳虚弱，若反复攻下，出现＂不能食＂等现象，此为胃气衰败，不能受纳腐熟水谷，且下必伤阴，津液已虚，而化生无源，阴液日少，小便难在所难免。
　　3 《金匮要略》中小便不利、小便难病机探讨
　　《金匮要略》同为张仲景所作，其与《伤寒论》本为一体。通过分析《金匮要略》中的有关描述，可以更加清晰地发现小便难与小便不利的病机异同。＂小便不利＂在《金匮要略》中共出现20次，分布于痉湿暍、血痹虚劳、消渴小便不利淋、水气病、黄疸和妇人妊娠等篇中，＂小便难＂出现4次，均集中在水气病和妇人妊娠篇中。
　　小便不利篇中张仲景开篇即以＂小便不利者，有水气＂对病机做了概括。水湿阻滞气机，阻在体表经络则为痉病、湿病，阻在三焦则为小便不利，水热互结则成黄疸病。气机受阻，通降不利，就会出现小便不利的现象。治疗上张仲景多使用通调气机的药物，如茯苓、白鱼、蒲灰。《名医别录》中载白鱼能开胃下气、去水气。清·徐忠可认为蒲灰能去湿热，利小便。虚劳病总的病机在于失精，肾精丢失过多，阴精不足，肾中元阳势必不能收藏，相火妄动，火性炎上，肾之气机趋于向上，膀胱与肾相表里，肾气机失调，膀胱首当其冲，六腑以降为顺，膀胱通降不利，尿液排出不顺畅，出现少腹满、小便不利现象。
　　在水气病和妇人妊娠篇中，＂小便不利＂和＂小便难＂同时出现，通过对比其中的相关条文，更能够发现相同的疾病出现不同的临床表现，往往预示着不同病机。
　　水气病篇中6个条文涉及＂小便不利＂，除黄汗病一条外，均有＂身肿＂的临床表现，水液停聚于躯干，阻碍三焦气机，三焦通降不利则小便不利; 而涉及＂小便难＂的3个条文则没有，反而提到＂脾水者……津液不生＂，脾胃衰败，津液生化无源，身体枯槁，而同时又有废水留于体内，此小便难是因为津液匮乏导致; 至于黄汗病，其属于湿热交蒸所致，湿热互结，气机必然受阻。
　　妇人妊娠篇中＂妊娠小便难，饮食如故，归母苦参丸主之＂。尤在泾认为此＂病不由中焦出，而无腹满身重等证，则更非水气不行，知其血虚热郁而津液涩少也＂。妊娠小便难是因为津液涩少引起的。而另一条文＂妊娠有水气，身重，小便不利……葵子茯苓散主之＂。张仲景已指明此证乃因＂有水气＂引起，水阻气机，三焦不利，水液停留于身体各处，出现身重、小便不利现象。
　　综上所述，《伤寒论》中＂小便不利＂是由于膀胱、三焦气化不利、气机通降不利，导致尿液排出不顺畅; 而＂小便难＂是因为发汗过度，热极伤阴，阴液耗伤严重，或胃气衰败，不能受纳腐熟水谷，化生津液，生成尿液的物质基础匮乏，导致小便短少。此二者一是由于气机不利，一是由于阴津缺乏，二者病机不同，应详加区别不可混为一谈。
　　本文来源:黄斯,赵国平,蓝海,黄妍丽,杨威.《伤寒论》＂小便不利＂与＂小便难＂病机辨析[J].中国中医基础医学杂志.2015,21(11):1348-1349,1419.】
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