糖皮质激素治疗风湿病，可能股骨头坏死，怎么办？

　　临床上有不少风湿免疫性疾病需要应用糖皮质激素等激素类药物来治疗关节炎症，缓解病情。不少患者听到激素，都觉得陌生又害怕。确实使用糖皮质激素可能引起不少副作用，但是对于类风湿关节炎、强直性脊柱炎等患者，究竟要不要用糖皮质激素？能不能用？如果使用如何限制它带来的不良反应呢？
　　其实，我们搞懂了糖皮质激素，和采取必要措施减轻其不良反应和副作用，大家就可以不用纠结。什么情况下可以用糖皮质激素
　　我们首先弄懂糖皮质激素，这是由肾上腺皮质束状带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇，其在治疗风湿领域主要是抑制免疫应答、抗毒、抗炎、抗休克等相关作用，此外还有调节糖、脂肪和蛋白质的生物合成和代谢作用。在风湿免疫性疾病患者发生了严重的炎症、创伤和应激反应时，应用糖皮质激素治疗往往能够帮助患者度过难关。
　　1950 年，英国药学家亨奇和肯德尔因为发现糖皮质激素，并且确证了它在风湿性疾病治疗上的效果而获得了诺贝尔医学奖。对于风湿免疫性疾病，如常见红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎等，糖皮质激素是最基本的治疗药物之一。
　　一种药物的出现并且到临床应用，其治疗效果必定是大于其副作用，而且一般副作用可以避免。风湿免疫性疾病在什么情况下可以用糖皮质激素呢？
　　（1）病情进展快，全身症状明显者：如出现发热、全身酸痛肿胀、乏力等，应用非甾体抗炎药及慢作用抗风湿药等治疗后仍无效时，可口服小剂量如泼尼松、甲基泼尼松龙等糖皮质激素。
　　（2）外周关节受累严重者：难治性关节炎在应用非甾体抗炎药无效时，为尽快缓解局部炎症，减轻局部疼痛，可以关节腔内注射糖皮质激素，必要时也可以联合全身性用药。
　　（3）合并关节外并发症者，相关风湿免疫性疾病患者可累及眼耳鼻咽喉，一旦经过五官科和风湿免疫科联合诊断确诊，就可以开始应用糖皮质激素治疗，病情严重的可能需要应用糖皮质激素进行全身治疗。糖皮质激素可能有哪些副作用？
　　一项回顾性调查显示，我国21家医院风湿科门诊或住院治疗的RA患者的激素使用情况：1095例患者中，38.1％（417例）的患者接受过激素治疗。在359例可追溯剂量的患者中，61%的患者小剂量使用激素；33.1%的患者中等剂量使用激素；5.9%的患者较大剂量使用激素。在353例可追溯疗程的患者中，69.7%的患者使用激素的时间大于6个月。
　　也就是说，我们对风湿免疫性疾病的治疗长期存在激素中高剂量长期用药的情况，一些临床医生对激素剂量和疗程缺乏正确的认识。糖皮质激素可能带来哪些副作用呢？
　　（1）使患者的代谢出现异常，造成体貌改变：长期使用大剂量激素，可以引起代谢紊乱，表现为大量脂肪堆积于面、颈、背部，四肢肌肉萎缩，形成向心型肥胖、满月面容，并有皮肤及皮下组织变薄、骨质疏松、多毛、无力、低血钾、水肿、高血压、高血糖等现象。
　　（2）增加患者糖尿病、高血压、高血脂风险：研究认为在治疗12周时，中等剂量激素已经使高血脂发生率呈现出统计学意义上的显著增加；治疗12-24周，中等剂量糖皮质激素显著增加糖尿病、高血脂、高血压发率。
　　（3）增加RA患者骨质疏松及相关骨折风险：对照研究显示，对发生脊柱骨质疏松性骨折的相关因素进行分析，结果显示，相比无脊柱骨质疏松性骨折的患者，有脊柱骨质疏松性骨折的患者激素使用时间更长、激素使用累积量更高。
　　（4）增加股骨头坏死的风险：股骨头坏死多数患者的临床症状不明显，仅见于大腿部肌肉无力和内收肌疼痛，个别患者有远离部位的肢体疼痛，部分患者在劳累后可出现髋关节间歇性疼痛，双髋交替性疼痛或伴轻度跛行。最先出现的自觉症状就是疼痛，疼痛可为间歇性或持续性，行走活动后加重，有时为休息痛。疼痛多为针刺样、钝痛或酸痛不适等，常向腹股沟区（髋关节周围）、大腿内侧、臀后侧和膝内侧放射，并有该区麻木感。近年来激素性骨坏死的发生率逐年攀升。有学者调查表明，在各种原因致股骨头坏死中，激素性股骨头坏死发病率已超过外伤所致的股骨头坏死。
　　如何避免糖皮质激素带来的副作用？
　　糖皮质激素是一把双刃剑，在发挥重要临床作用的同时，也会产生很多不良反应，让人爱恨交加。经验丰富的临床医生需要扬长避短，用药时要有的放矢。更多的时候，也需要懂得及时激素减量或停药。避免糖皮质激素带来的副作用，主要有以下方法：
　　（1）多疗法联用。治疗风湿免疫性疾病不能单纯靠糖皮质激素，需要与慢作用抗风湿药和针刀镜、免疫吸附治疗等一起联用，控制住疾病的急性发作后也不能立即停药，必须逐步减量，否则病情容易反复。
　　针刀镜微创手术
　　激素减量的时机主要是：①使用病情已控制后2周开始减量，如成人斯蒂尔病可在体温控制2周后开始减，容易控制的疾病如各种药物过敏等减量速度较快，使用时间较短，如每3-5天减1次，每次按20％递减；较难控制的风湿免疫病如系统性红斑狼疮、皮肌炎、成人斯蒂尔病、多发性软骨炎及各种系统性血管炎（如结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿、显微镜下多动脉炎、大动脉炎等）一般减少速度慢，使用时间长，如7—10天减1次，每次减10％；
　　②对激素治疗反应较慢或无反应者，如顽固狼疮肾炎肾病综合征，大剂量激素治疗后6-8周也须减量，不可无限期地长期大剂量用；开始每2周减5mg/d为宜，大剂量激素仅用3-4周者，开始每周减5mg/d为好。在减量过程中，激素剂量越小，减量速度应越慢，如>20mg/d，可每1-4周减少5mg(1片)，减到10-20mg/d，可每2-6周减少2.5mg(1/2片)，减到③出现严重的激素副作用，如合并上消化道大出血、精神分裂症症状等；
　　④出现机会菌感染不能控制等。
　　（2）服药时间。因为人体内糖皮质激素的分泌是有昼夜规律的，人体自身会分泌糖皮质激素，成人每天皮质醇分泌量5-25mg，血浓度在早餐6~8点达到高峰，以后逐渐下降，所以应在早晨8时一次顿服，这样既方便患者，也增加患者服用的依从性；
　　（3）＂过河拆桥＂。对于仅希望激素起＂桥梁作用＂的疾病如类风湿关节炎一般仅用小剂量，在二线药物发挥作用过程中逐渐减量，如2.5mg，口服，每日3次，每月减少2.5mg，数月后激素撤除。
　　（4）预防钙流失。从一开始应用糖皮质激素就要补充钙和维生素D，多晒太阳，防止钙流失，以免出现骨质疏松和股骨头坏死；
　　（5）观察副作用，及时调整。使用糖皮质激素过程中应密切观察是否有出现水、电解质、血糖、血脂等代谢紊乱，合并上消化道大出血、机会菌的感染、血压升高、股骨头坏死等不良反应，在防治这些副作用的同时，尽可能快地减少激素剂量；
　　（6）术前后补量。长时间应用糖皮质激素的患者如需进行手术，需在术前和术后给予足量的糖皮质激素替代治疗，以防止可能发生的肾上腺皮质功能不全；
　　（7）孕期使用。孕期不建议使用糖皮质激素治疗，小剂量的糖皮质激素对母婴不良反应较小，但最好是在风湿免疫科和产科医生指导下应用。
　　糖皮质激素见效快效果好，但是副作用风险出现得也挺快，如果有能够替代的药物，可以考虑替代使用。在无法替代的情况下，需要留意其副作用，也需要提醒患者注意。是天使还是魔鬼，都在医生的一念之间。
　　参考文献[1] 卫生部.糖皮质激素类药物临床应用指导原则[S].卫办医政发[2011]23号.
　　[2] 中华医学会风湿病学分会.2018中国类风湿性关节炎诊疗指南[J]．中国内科杂志,2018,14:324-346
　　[3] 中华医学会风湿病学分会.系统性红斑狼疮诊断及治疗指南[J]．中华风湿病学杂志,2010,14:324-346
　　[4] 刘栩，栗占国．对欧洲抗风湿病联盟《全身糖皮质激素治疗风湿病建议》的再认识[J]．中国处方药，2008，78(9)：6l-62．
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