腹腔镜剥卵巢囊肿是怎么一回事？百闻不如一见

　　卵巢囊肿不是一个明确的疾病诊断，它只是个形态描述。这个形态描述，和＂针尖＂、＂塔尖＂这类名词是类似的。＂卵巢＂指示的是部位，＂囊肿＂是形容形状。就好像＂塔尖＂，＂塔＂是指的部位，＂尖＂是形容形状，显然，都是＂尖＂，＂塔尖＂和＂针尖＂是不一样的。
　　所有卵巢上的，形态如囊袋样的包块，都被叫做＂卵巢囊肿＂。包括，粘液性囊腺瘤、浆液性囊腺瘤、畸胎瘤、子宫内膜异位囊肿、粘液性囊腺癌、浆液性囊腺癌、内胚窦瘤……不一一列举。所以就不要苛责医生一会儿说＂卵巢囊肿＂、一会儿说＂卵巢包块＂、一会儿又说＂盆腔包块＂、一会儿又说＂卵巢肿瘤＂……所指的，都是你盆腔里的那个并不明确性质的东西。（参考阅读《卵巢囊肿是个什么鬼！》）
　　接下来，给大家看一个卵巢囊肿剥除术的视频，帮助大家理解卵巢囊肿究竟是怎么回事。
　　这个囊袋样的形状，就是我们所谓的＂卵巢囊肿＂。这个囊肿的特征，表面光滑、形态规则，大多数良性肿瘤都具备这样的特点，当然卵巢癌也可能是＂表面光滑，形态规则＂的。
　　一般囊肿都会被藏在子宫后方，这个动作是把它撬出来，摆在子宫前方，方便操作。
　　按照肿瘤手术的思路，在操作之前应该先做盆腔冲洗，预留冲洗液送细胞病理学，这对卵巢癌的病理分期有帮助。因为在快速病理出来之前，我们并不能确定这个东西是不是卵巢癌。
　　用剪刀在表面磨出一个突破口
　　用剪刀在表面磨出一个突破口
　　（也可以用电刀、超声刀等。我不喜欢用电刀、超声刀等能量器械，主要是希望把卵巢的功能损伤降低到最小。另外就是担心能量器械猛地直接将囊肿刺破，囊液流出，造成盆腔污染。）
　　扩大这个突破口
　　扩大这个突破口
　　纵行撕开，将口子扩大
　　纵行撕开，将口子扩大
　　畸胎瘤通常间隙比较明显，可以顿性分离间隙，通常出血不多，避免使用电凝，以免对卵巢功能储备造成损害。如果是巧克力囊肿，往往粘连致密，要保证囊肿不破裂是非常困难的，需要用较大的劲才能将囊肿壁和卵巢撕开，所以有时候直接刺破囊肿，吸尽囊液后在剥离未尝不是一个比较好的选择。但是从肿瘤手术，无瘤原则的角度思考，应该尽可能避免囊肿破裂，因为如万一病理证实为恶性肿瘤，囊肿破裂可能造成癌细胞污染。实际操作中，要做到囊肿不破裂是比较困难的，所以作为病人没有必要去苛责医生一定要做到完整剥离。一旦这样苛责医生的话，就没有哪个医生敢做你的手术了。
　　看这个图，囊肿已经出来一半了。
　　看这个图，囊肿已经出来一半了。
　　看见毛发，这是成熟性畸胎瘤的表现
　　当看到卵巢囊肿里有头发或者油脂的成分的时候，医生内心都会无比愉悦（有时候囊肿剥着剥着就破了，然后就看到里面流出来油脂）。囊肿内充满毛发、油脂这些成分，这是成熟性囊性畸胎瘤的典型特征，通常里面还有可能找到皮肤、骨骼、牙齿等成分。成熟性囊性畸胎瘤是常见的良性肿瘤。这个囊肿虽然没有破，但是透过薄薄的囊壁，我们已经能清晰看到毛发的成分。所以，我们基本可以确定，它就是个成熟性囊性畸胎瘤，它是良性的。
　　囊肿下来了
　　看到囊肿整个完整剥离，且没有破裂，会是一件非常有成就感的事情，做外科医生的乐趣就在这里。
　　先把囊肿放一边，不着急取出。因为这个时候卵巢还在出血，咱们先把针线放进去，把卵巢缝好，再来取囊肿。
　　卵巢门＂8＂字缝合
　　第一针
　　第二针
　　现在缝合卵巢。先在靠近中心的地方缝一针，中心部位是卵巢门，出血通常就在这个部位。不过进针不要对准卵巢门扎，不要扎到卵巢动静脉，这样一方面可能增加出血，另外打结后还可能影响血供。对面再缝一针，＂8＂字缝合，然后打结。
　　第一个结绕两下。
　　第一个结绕两下。
　　第2、3个结
　　打完3个结就牢固了。这一针缝到位，通常就不出血了。接下来的缝合，只需要简单几针恢复卵巢形态就可以了。
　　这样，卵巢形态就基本复原了。不过，只要不出血，其实不缝合，卵巢自己也会复原的，所以只要不出血，后面的缝合要求不高。只是有点强迫症的朋友，见不得那耷拉着一块皮。
　　卵巢缝合成型过程完毕！接下来是取出卵巢囊肿的工作。
　　最后，这个囊肿是装到一个袋子里取出来的。把袋口经腹腔镜手术的切口拖到腹壁外，在口袋内把囊肿刺破，别把袋子搞破，怎么拽都行。这样囊肿内的东西就不会污染腹腔。这个操作是为了避免遇到意外发现的卵巢癌，最大限度减少术中肿瘤细胞污染，增加复发转移的风险。
　　这囊肿取出来还没完
　　接下来才是最重要的环节：等冰冻！
　　取出来的囊肿，要送到病理科做快速病理，这个报告大约要等30分钟。期间不能让病人苏醒。要等到快速病理说，没发现恶性肿瘤的时候，手术扫尾工作才能进行。等待的过程，可以冲洗一下盆腔，检查一下出血，再重复检查一下其他地方有没有问题，有没有漏掉的疾病等等。
　　这一个囊肿术后快速病理报告是＂成熟性囊性畸胎瘤＂，和我们术中判断一致。然后冲洗盆腹腔，如果没有别的问题，缝合切口，术毕。
　　至此，一个卵巢囊肿剥除术就完成了。（查看完整视频见文末二维码）
　　说说腹腔镜下的缝合打结技术。腹腔镜手术操作基本功最难的就是缝合打结。目前妇科的微创技术，已经发展到单孔腹腔镜可以做子宫内膜癌分期。按理说，经肚脐的单孔腹腔镜技术，用来做卵巢囊肿剥除术是完全可行的。但为什么这个病人我没有建议她做单孔腹腔镜，主要就是对缝合打结有顾虑。大家注意手术中的两把操作钳，长度大约在1米。
　　你们想象一下，吃饭的时候，把椅子推开餐桌一米之外，再用一双1米长的筷子吃饭是啥感觉？
　　然后再用绳子把两个胳膊从肘关节的地方捆起来端着碗吃饭，脑补一下是啥感受。
　　普通多孔腹腔镜，相比于开腹手术，相当于是把操作钳变长了，不过好在有摄像头电视投影，把画面放大，稍微训练一下，精细操作都还好。
　　但是，单孔腹腔镜，相当于两个胳膊捆在一起（镜子和两把操作钳都是从一个孔进去的），这对于精细操作就会非常困难，有些死角很难操作到位。
　　腹腔镜下的止血操作，可以电凝止血，可以缝合止血。而对于年轻，有生育要求的女性来说，卵巢囊肿剥除术后的止血，我们还是希望不要用电凝止血。因为器械的热损伤，可能对卵巢功能储备造成不可逆的损害，导致卵巢功能早衰的问题、不孕症的问题。
　　而显然，从缝合操作的难度来说，肯定是
　　开腹缝合卵巢＜多孔腹腔镜缝合卵巢＜单孔腹腔镜缝合卵巢
　　而一旦出血速度快，缝合操作又困难，医生唯一可选择的快速止血手段就是电凝了。
　　卵巢囊肿什么情况下开腹，什么情况下做腹腔镜？
　　为什么有的医生会建议切除卵巢？
　　为什么还可能涉及第二次手术？
　　下一期的话题里再为大家讲解！
　　需要看完整视频可与我私聊，头条不能投放二维码。
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