试管婴儿后因并发症中止妊娠，却一直走不出呕吐腹痛的怪圈，半年后真凶才显现

　　作者：宁波第一医院 宗建平
　　这是一例做试管婴儿后，引起非常少见的并发症。
　　患者受孕二个月后，出现呕吐，起初以为正常受孕表现，但接下去160多天中，呕吐腹痛一直伴随着患者，除了躯体痛以外，精神上也承受了无法想象的痛；作为医师，看着患者受到折磨，苦于没有好的办法，来及时缓解患者的病痛，内心同样承受了巨大的压力。
　　这是我从医职业生涯中，最让我痛苦的病例之一。
　　这也是值得反思的一个病例。
　　患者是一位非常可爱的＂小朋友＂（我一直这样称呼她），婚后不孕不育，经过数年努力，七个多月前，做了试管婴儿，终于顺利怀上了胎儿，憧憬着未来的生活，美滋滋的，说不出有多高兴。
　　但没高兴了多久，一场马拉松式的痛苦，在等待着她。
　　怀孕二个月后，＂小朋友＂出现了呕吐，本想是喜事，但呕吐越来越频繁，而且还出现了右下腹疼痛，这下有点扛不住了，先到附近医院就诊。因为妊娠才二个月，又是试管婴儿，6年前＂甲状腺癌＂做过＂甲状腺全切＂术，感到问题有点复杂，就让她转到做试管婴儿的妇儿医院去诊治。
　　妇儿医院接收后，同样觉得很棘手。经过再三考虑，认为要进一步明确诊断，非常有必要做CT等一系列检查，虽然后者对二个月的胎儿是致命的，但毕竟大人的安危是第一位的。当患者及家人知道了医师的建议，真是一下子接受不了，好不容易有了迟到的希望，还没有真正感受到做母亲的喜乐，又要化为泡影，受到的打击、内心的感受和痛是难以想象的。但患者家人经过反复权衡利弊，非常理智，最后选择配合医师，放弃继续妊娠。
　　患者做出决定后，医师马上进行了相关检查。上腹部CT有了重要的发现：门静脉有血栓形成，加上小肠有局部水肿 。且患者出现明显胸闷气促，有呼吸衰竭表现 ，这下也越发觉得问题的严重，因为妇儿医院相对比较专业，综合能力有欠缺，就请我们科王主任去会诊，并转来我院诊治。
　　试管婴儿引起肺栓塞是常见的并发症，但门静脉血栓塞是极其罕见。
　　到我院后，又增做了肠系膜血管造影。除了有门静脉血栓外，还提示部分小肠肠壁水肿、增厚，肠系膜远端血管显示不清，缺血性改变，考虑＂肠系膜上静脉血栓形成 ＂。另外胸腔、腹腔及盆腔还有大量的积液，两肺有渗出性改变。
　　出现呼吸困难，难道还有肺栓塞？由于病情危重，不得不收入监护病房救治。
　　入院后，因为患者是孕妇，而且病情复杂危重，立即组织了全院总会诊。总会诊建议主要有二点：一、排除易栓症、抗磷脂综合征等可能（这二种疾病容易引起多发血栓）；二、增做上腹部增强MRI及肝脏超声造影检查。
　　磁共振及超声提示＂门静脉主干及左、右支部分血栓形成 ＂（包括脾静脉），几乎完全堵塞，而且有了海绵样变（提示血栓阻塞已经有相当长的时间，有侧支循环形成）。易栓症（蛋白S、蛋白C，血浆蛋白S、C)及抗磷脂综合征（抗心磷脂抗体ACA lg A、M 、G)相关检查均阴性，没有更多的发现。
　　患者经过抢救，胸闷气促逐渐好转，也没有发现有肺栓塞 ，情况也慢慢稳定，胸腔积液及肺部渗出减少，十天后，在全麻下行＂钳夹术及电吸刮宫术＂，中止妊娠。
　　人流后转至急诊病房，继续抗凝、抗炎（先后用了头孢哌酮舒巴坦针、美罗培南针、头孢唑肟针）、肠外营养、肠内营养、护胃、补液等一般支持对症治疗。
　　因为甲状腺全切了，调整了甲状腺治疗方案（优甲乐）。
　　面对门静脉血栓、脾静脉及肠系膜静脉栓塞，影像学提示血栓发生有了很长时间了（已经有海绵样变），只能抗凝治疗 ，除此没有更好的方法，希望尽快把血栓溶解，恢复正常。
　　一周后，患者腹痛又加重了，查腹部CT提示＂肠梗阻 ＂，考虑是肠系膜静脉阻塞所致，胃肠减压后，逐渐好转，逐步开放饮食，病情终于稳定下来。出院后，继续口服抗凝治疗（利伐沙班）。
　　试管婴儿后出现有门静脉、脾静脉的慢性血栓塞阻塞，和小肠不全梗阻，同时并发有多浆膜腔积液、呼吸衰竭，前期治疗总体效果还是比较好的，本以为病情是会慢慢往好的方向发展。
　　但没有想到，这只是一厢情愿，因为还潜伏着另一个危险 。
　　出院后，患者一直有呕吐，每2-3天1次，症状不严重，没有明显腹痛。时间一长，患者的营养状态越来越差，体重下降三十多斤，没有办法继续工作，只能再苦苦等待，急切盼望血栓快点溶解 ，恢复正常生活。
　　这样苦苦煎熬了三个月。
　　三个月后，呕吐突然加剧，并出现右下腹部疼痛加重，有时呕吐物带有血，实在熬不住了，只得急诊来院，复查＂腹部肠系膜动脉CTA提示：1.结合病史，门脉血栓及肠系膜上静脉血栓治疗后，门脉海绵样变。2.小肠壁多发肿胀，考虑淤血性改变考虑；盆腹腔积液；肠系膜脂膜炎考虑。3.不均质脂肪肝＂。还是没有其它发现。经过仔细比对前后CT，患者门静脉及脾静脉栓塞有了明显的改善，基本都通了 。
　　这就给我们带来一个疑问：为什么门静脉及脾静脉都通了，症状反而加重？为什么小小肠系膜静脉栓塞这么难好？ 一时也没有更多发现，只能继续抗凝及支持治疗，只希望时间会给出好的结果。
　　然而事与愿违。禁食胃肠减压后症状减轻，进食后不到一二天，又出现腹痛加重，出现不全性肠梗阻 ,再次禁食后一段时间，腹痛情况好转，试着进食，但没过几天，又出现腹痛腹胀，停止进食后又好转。
　　就这样，一直走不出禁食-症状减轻-进食又出现腹痛的怪圈。
　　由于问题一直没有解决，曾与北京联系想转上级医院，但由于新冠疫情，一直没能成行。
　　到了第二次入院后的四十三天，复查＂腹部肠系膜动脉CTA：1.结合病史，门脉血栓及肠系膜上静脉血栓治疗后，门脉海绵样变，请结合临床并随访。2.提示回盲肠区系膜炎性病变并盆腔积液，请结合临床。3.小肠梗阻。4.脂膜炎。5.不均质脂肪肝＂。
　　到这时， CT检查有了新的发现（12月30日），子宫附件发现有炎性肿块可能 。
　　面对新的情况，总觉得病情没有那么简单，背后还有问题，既然有炎性肿块可能，经过再三考虑，最终决定做腹腔镜检查，想搞清楚肠梗阻的真正原因。
　　正是这个决定，疾病有的转机。
　　经腹腔镜找到半年多来引起腹痛呕吐的真正元凶：小肠梗阻部位与右侧子宫附件粘连非常明显，是子宫附件慢性炎症造成的肠梗阻，而不是肠系膜上静脉血栓 。
　　至于子宫附件附近的炎性肿块，推测也有可能是做试管婴儿的并发症之一。
　　解除梗阻，切除部分小肠后，现在情况稳定。患者和我们医师都很高兴。
　　这也是我四十多年从医生涯中，遇到最奇葩的腹痛。
　　在这半年多的过程中，＂小朋友＂遭受了太多的痛，先因病中止妊娠的痛，接下来半年多，呕吐腹痛似乎成了她的生活总基调，除了躯体痛苦外，精神或心灵的痛等等……，能坚持这么久，忍受如此的痛和苦，真不容易，真的不容易！
　　这个经历，让我们对生命的意义有了更深的理解，越来越富裕的生活，快乐和美好，并没有像买一送一的面包圈进入我们的篮子，而＂小朋友＂与老公俩小夫妻，面对如此大的打击与痛苦，坚强和乐观，默默一起承受痛苦，这种心灵的相守，是真实的、让人羡慕的或期盼的爱的最高境界。
　　我们之所以能坚持这么久，也与患者及家人的配合分不开。在艰难的160天中，患者和其家人几乎没有抱怨一句，这是我们从没有遇到过的，也让我们收获了难有的温暖，这种温暖只有面对这样的患者和家人才能真切地感悟到！
　　【评述】这是一例因为做试管婴儿引起的少见的并发症。试管婴儿引起肺栓塞等并发症不少见，但引起门静脉及脾静脉如此严重的血栓的栓塞还是极少见。因为患者妊娠后二个月，出现呕吐腹痛，CT等检查发现了门静脉等处几乎完全阻塞，肠壁的局部水肿自然理解为是肠系膜静脉阻塞所致，也因为这个因素很难让我们的思维走出困境，加上早期没有其它发现，到了发病半年后，才发现右侧子宫附件有炎性肿块 ，最后让医师下决心腹腔镜检查手术，值得我们深思。在这半年多，虽然患者和医师都承受了巨大的痛，但这例患者及家人的配合，让我们感受常人难以体会的爱和善良。这也是我们医师这个职业的魅力所在！
　　本文首发于《浙江急诊》（zonghua11），医师报受权发布！
　　审核：胡海燕