陈同辛教授2022指南解读中国婴儿轻中度非IgE介导的CMPA营养干预指南

　　仅供医学专业人士阅读参考
　　IgE或非IgE介导的CMPA两者在临床上有着明显不同，相应诊断和治疗也存在差异，需要临床广泛重视并加以关注。
　　专家简介
　　陈同辛
　　医学博士、主任医师、教授、博士生导师上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 过敏免疫创新团队负责人/过敏免疫科主任
　　国家儿童医学中心（上海）感染与免疫临床中心主任中国免疫学会常务理事、中国免疫学会临床免疫分会副主任委员、中华围产医学学会感染与免疫学组副组长、中华儿科学会风湿病学组顾问/免疫学组原副组长
　　摘要
　　来自国家儿童医学中心（上海）、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心过敏/免疫科陈同辛主任，就当前牛奶蛋白过敏（CMPA）管理指出：
　　根据过敏类型可分为IgE或非IgE介导的CMPA，两者在临床上有着明显不同、相应诊断和治疗也存在差异，需要临床广泛重视并加以关注。
　　为此，中华预防医学会过敏病预防与控制专业委员会组织儿科消化、过敏/免疫、皮肤、营养和儿童保健专业专家，筛选相关文献对非IgE介导的CMPA类型、临床特征、诊断和营养干预，
　　参考国际指南并结合我国临床实践制定《中国婴儿轻中度非IgE介导的牛奶蛋白过敏诊断和营养干预指南》
　　[1]。
　　指南要点一览：大部分CMPA（56.3%-73%）是由非IgE介导，并且在疾病谱、临床特征、诊断方法、治疗管理上都与IgE介导的存在明显不同。试验性膳食回避（AAF2-6周）+口服食物激发，可帮助非IgE-CMPA诊断。不推荐使用sIgE、SPT、特异性IgG和IgG4来诊断非IgE-CMPA。
　　非IgE-CMPA全程膳食回避应不少于6个月。年龄越小、建议回避的时间越长。膳食回避期间。母乳喂养儿CMPA，一般不建议停母乳。如需考虑配方喂养时，现多推荐AAF替代喂养，以提高耐受的比率。
　　重新引入牛奶蛋白前，应考虑对非IgE-CMPA应进行再评估。
　　指南出处：中华实用儿科临床杂志2022年2月第37卷第4期
　　《指南》指出：
　　非IgE介导的CMPA需要重新认识
　　CMPA常见于婴幼儿，是一种由牛奶蛋白引起的异常免疫反应。其发病机制可通过IgE或非IgE介导，亦或两者混合介导[2]。国内外多项研究显示，大部分CMPA是由非IgE介导[3, 4]。国内研究提示，CMPA患儿中牛奶蛋白特异性IgE阳性率只有27%，大部分是由非IgE介导的免疫反应所引起[4]。
　　虽然IgE-CMPA和非IgE-CMPA均属于牛奶蛋白过敏，但非IgE-CMPA在疾病谱、临床特征、诊断方法以及治疗管理上与IgE-CMPA都存在明显不同[5-7]。尤其若采用sIgE或SPT检测进行判断，将极易造成非IgE-CMPA漏诊的发生。
　　疾病谱上，非IgE-CMPA会引起包括一系列主要影响胃肠道的疾病[8]。婴儿期，消化系统受累包括了器质性病变（FPIAP、FPE、FPIES等）以及功能性胃肠病。
　　临床特征方面，一般婴儿非IgE-CMPA临床表现多以胃肠道受累为主，皮肤表现以特应性皮炎（AD）为主，基本不会引起呼吸道受累。而IgE-CMPA往往以皮肤受累为主，表现为急性红斑、风团和血管性水肿，可表现出呼吸道症状[5]。（详见附录1）
　　近年来，国际指南共识也对非IgE-CMPA予以不断关注。英国NICE和iMAP陆续出版了非IgE-CMPA管理指南[6, 9]。西班牙SEGHNP/AEPAP/SEPE多个协会共同制定了2018年《非IgE-CMPA共识文件》[7]。2022年发布的新版《WAO/DRACMA牛奶蛋白过敏指南更新计划也将区分IgE和非IgE-CMPA作为关注重点[10]。
　　《指南》推荐：试验性膳食回避+AAF2-6周-口服食物激发，
　　帮助非IgE介导的CMPA诊断
　　非IgE-CMPA的诊断依赖于详细病史、体格检查、以及试验性膳食回避-口服食物激发的反应。但是，不能通过单纯的病史和体格检查诊断非IgE-CMPA。研究显示，如仅凭症状经验性诊断，CMPA误诊率可高达70%[11]。
　　目前，尚无针对非IgE-CMPA可参考的标准实验室诊断方法。SPT和血清sIgE检测过敏原仅对IgE-CMPA具有诊断参考价值，对非IgE-CMPA不具有诊断价值，这意味着即使牛奶蛋白过敏原SPT和sIgE阴性者仍然不能排除非IgE-CMPA[1]。另外，不建议以特异性IgG和IgG4水平来诊断非IgE-CMPA，也不能以单纯血嗜酸性粒细胞增高作为诊断[1]。
　　如根据临床病史怀疑婴儿存在CMPA时，应试验性膳食回避牛奶蛋白。基于症状缓解和改善的时间，推荐试验性膳食回避时间为 2-6周[7]。
　　由于氨基酸配方（AAF）是无敏配方，100%CMPA过敏婴儿均能耐受，试验性膳食回避2-6周可使用AAF替代。中国临床证实，使用AAF试验性膳食回避，帮助CMPA快速诊断，准确率高达90%[12]。
　　《指南》推荐：CMPA的全程膳食
　　回避时间原则上不能少于6个月[8，9]
　　确诊非IgE-CMPA后，合适的干预方式和饮食替代方案对于患儿耐受性、症状改善以及长期转归预后具有重要意义。
　　权威指南建议，全程CMPA的膳食回避时间原则上不能少于6个月[1, 9]。年龄越小、建议回避的时间越长，一般需要回避至9-12月龄。
　　既往多项指南和综述均指出，非IgE-CMPA患儿对eHF不耐受的比例达29.7%，明显高于IgE-CMPA（2%-18%）[13, 14]。英国NHS回顾性分析也显示，约10-37%CMPA患儿对eHF存在不耐受。尤其有胃肠道症状的患儿，不耐受比例更为突出[15]。
　　出于耐受性考虑，轻中度CMPA患儿也可以考虑AAF喂养。重度CMPA和不能耐受eHF的，应建议使用AAF进行替代治疗[1]。临床研究也表明，采用AAF喂养6个月，可以更显著改善CMPA临床症状[16]。
　　母乳喂养儿CMPA，一般不建议停母乳。但如需考虑配方喂养时，新近认为母乳与牛奶整蛋白相比是低敏的，并含有一定量的小分子蛋白水解片段，婴儿仍不能耐受，故可能也存在着对eHF不耐受的风险增高[17]，现多推荐AAF替代喂养，以提高耐受的比率。
　　《指南》指出：重新引入牛奶蛋白前，应考虑对非IgE介导CMPA婴儿进行再评估
　　非IgE-CMPA患儿在重新引入牛奶蛋白前，应考虑对非IgE介导的CMPA婴儿进行再评估[7]。
　　尽管大多数婴儿保持非IgE介导的过敏临床特征，但约 35% 非IgE患者也会表现出 IgE 介导的过敏特征。一些非IgE-CMPA（如非典型FPIES ）中，sIgE和SPT可能在诊断时或之后呈现阳性。因此在饮食中重新引入 CMP 前，应根据需要考虑是否需要检测牛奶蛋白特异性IgE 和/或SPT。
　　另外，对于表现出严重过敏反应、速发反应（摄入后2小时内发作）或有特应性个人病史（特应性皮炎、复发性支气管痉挛、过敏性鼻炎和/或对其他IgE介导的食物过敏），应考虑为IgE介导高风险、可能需要延长膳食回避时间。
　　附录：
　　表1. 非IgE-与IgE-CMPA的临床特征比较[1]
　　参考文献：
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