多囊卵巢综合征的调整新思路（二）

　　前言
　　经典的疾病解剖/病理研究很显然并没有找到PCOS真正的发病机制和治疗方法。现在的研究仅仅局限在卵巢在解剖学上的改变，以及激素水平的改变。现状是能够做出诊断，但是不清楚发病机制，治疗仅仅局限于用雌激素等来调节性激素水平，对于该病的常见并发症却是束手无策。
　　图片来源：vcg.com 正版图片库
　　面对这种情况我们应该把眼光放开一些，或许可以发现以前被忽略掉和没有意识到的领域。
　　我们就先从性激素和人体菌群来谈起吧。
　　多囊卵巢综合征（PCOS）病人性激素变化的机理
　　多囊卵巢综合征（PCOS）女性的卵细胞生成过程不同于正常育龄期妇女。
　　图片来源：vcg.com 正版图片库
　　在卵泡生成过程中，其始基卵泡到初级卵泡的激活并不依赖于促性腺激素（卵泡刺激素FSH、雌激素、黄体生成激素LH），女性进入青春期后，卵泡发育成熟的过程是依赖于这三种促性腺激素的刺激的，女性每月一次的排卵是由黄体生成素（LH）激发的，而黄体生成素的分泌高峰是由雌激素所诱导的。
　　图片来源：vcg.com 正版图片库
　　生理学研究发现，女性体内的雌激素合成是分两阶段实现的。第一阶段是在卵泡的内膜细胞（卵泡膜细胞）里，胆固醇在黄体生成素的协助下先产生雄激素；然后通过扩散进入颗粒细胞，在卵泡刺激素FSH的作用下再将雄激素 转变成雌激素。【看到这里，朋友们可能会注意到，女性体内也有男人的雄激素，而且雄激素也可以转变成雌激素！同样，男人体内也有女性的雌激素。正所谓你中有我，我中有你。这像极了中国的八卦图所代表的涵义】
　　图片来源：vcg.com 正版图片库
　　女性的雄激素主要为睾酮和雄烯二醇，大部分来自肾上腺，少部分来自卵巢。
　　我们前面已经提到，部分病人，比如非肥胖PCOS患者多伴有LH/FSH比值≥2和雄激素过高。
　　如果LH/FSH比值≥2，则意味着体内用于诱导雄激素的LH过高，而将雄激素 转变成雌激素的FSH比较少，则病人体内会有较高的雄激素，而雌激素则相对过少，对病人的子宫内膜增厚的刺激性不强，排卵不容易实现。而且雄激素过多会对雌激素产生拮抗作用。
　　图片来源：vcg.com 正版图片库
　　这个有可能会解释部分女性病人的月经周期很少甚至闭经。
　　性激素和肠道菌群之间的关系
　　PCOS跟性激素分泌异常有密切关系，那么性激素跟肠道菌群又有什么关系呢？肠道调理对PCOS的性激素水平是否有影响？
　　很多研究发现，雌性和雄性动物体内的细菌组成是有显著区别的。这种现象在男人和女人身上也同样存在。
　　这种性别上的肠道菌群差别会导致胃肠道炎症的差别，系统免疫力的差别，以及对炎症疾病的易感性方面的差别。
　　雌性和雄性动物在青春期以前其肠道菌群组成基本上没有区别。但是进入青春期以后，其共生微生物组成比例开始发生变化。
　　换言之，这种肠道菌群的性别差异并不是一开始就有的，而是直到青春期之后才出现。如果消除性激素水平，则这些不同性别生物的肠道菌群的组成就不再相差巨大，而是变得十分接近。
　　这就意味着性激素对微生物产生了特别的影响。
　　当然，这种影响并不是单向的，而是双向的。因为微生物反过来也可以影响性激素的浓度。
　　比如有小鼠研究发现去除微生物可以增加雌性动物的睾酮浓度(肠道菌群多样性降低)，但是会减少雄性动物的睾酮浓度。听起来很奇怪，但是这是事实。换言之，在不同性别的动物，对微生物的同一种操作，可以增加女性的雄性激素，但是却减少男性的雄性激素。其中的机理还不是太清楚。
　　肠道细菌的这种改变还可以影响不同性别的行为方式，也就是说，人行为上的异常有可能来源于肠道细菌的改变。
　　肠道菌群还可以通过调节非卵巢来源的雌激素的肠肝循环，来影响血液的性激素水平。性激素再进一步影响身体的其他功能。已知性激素有很多的免疫学效应。比如雌激素有促炎效应，雄激素有抗炎效应。
　　胃肠道的细菌可以影响雄性动物的性激素水平，进而改变自身免疫性疾病的易感性。雄激素反过来也同样影响狼疮动物体内的细菌组成比例，从而阻止动物狼疮的进一步发展。
　　比如就促炎细菌而言，男性是乳杆菌科的细菌居优；女性则是瘤胃球菌和立克菌为主。
　　用广谱抗生素处理过的仓鼠，不单单是可以影响肠道菌群，还有明显的性别差异。比如雄性仓鼠，必须要用两种广谱抗生素才可以显著降低其攻击行为；但是雌性鼠，只需要一种抗生素就可以显著降低其攻击行为。
　　这种微生物和性别之间的影响和作用相互交织的现象是近些年才有的新发现，目前有一个新词来定义这个现象，叫Microgenderome （微生物-性别组）。
　　这个词不太容易理解，本意是指性激素和肠道菌群之间有潜在的双向作用。就像我们前面提到的，性激素可以影响肠道菌群的组成，反过来，肠道菌群也可以影响性激素的浓度。
　　这个对PCOS有什么意义呢？
　　越来越多的证据认为PCOS是一种代谢病。
　　代谢自然就跟饮食有关，因为所有代谢的原料从根本上看都是来自食物。
　　食物里有可以被人体消化吸收利用的部分，也有不能被人体消化的部分。如果进食的可消化食物会超过小肠的利用极限，就会让可消化食物进入大肠并且被大肠内的细菌利用，导致这些细菌被大量繁殖。
　　如果是精米精面的淀粉类食物就会刺激坏细菌大量生长，坏细菌的疯狂滋生会带来很多的健康问题。
　　比如革兰氏阴性细菌，它们产生的脂多糖可以穿越肠漏的肠道壁进入血液循环，产生低烈度的慢性炎症状态。
　　自然流产和免疫力异常
　　多囊卵巢综合征（PCOS）患者出现流产是非常多见的情况。这是什么原因呢？
　　这个原因还得归结于免疫系统的异常。尽管胎儿是在母体内孕育成长的，但是对母体而言，胎儿仍然是异物。如果母亲的免疫系统不加区别的试图消灭这个＂异物＂，其结果必然是胎儿的自然流产。
　　当然，人类能够繁衍到今天，自然不会让这样的情况发生，因为人体有自己的独特机制，能够让免疫系统不会把胎儿标记为＂欲除之而后快的外界异物＂，这就是免疫耐受。
　　从胚胎在子宫内定居开始，就在在母亲和胎儿之间产生了一个缓冲带，也就是＂母-胎界面＂，它主要是由胚胎来源的滋养细胞、母亲来源的蜕膜基质细胞和蜕膜免疫细胞等三部分细胞组成。这些细胞相互之间通过各种细胞因子、激素等化学分子进行高频率的对话，共同构筑一个特殊的内分泌-免疫微环境。
　　胚胎方代表细胞会告诉母体细胞，说不要驱赶我，我是你的亲人。母体的免疫细胞接收到这个信息之后，就会默认对方不是敌人，不会加以攻击。但是在某些情况下，母亲的免疫力出现异常，位于＂母-胎界面＂的免疫细胞和胎儿的细胞之间的对话出现了障碍，免疫细胞通过自身和多种免疫因子对胎儿进行攻击，最终会导致胎儿停止发育、和自然流产。
　　在我们以前的科普文章里，我们曾经用几个章节的篇幅来介绍说，肠道菌群失调可以导致免疫系统的异常 （参见以前的文章）。这种情况在孕妇身上也可以出现，造成流产并不是意料之外的事情。
　　因此这种情况下，通过调理肠道菌群可以大幅度改善免疫系统的功能，使之恢复正常，也就不会攻击胎儿了。
　　该怎么办呢？
　　通过前面的介绍我们知道肠道菌群失调和多囊卵巢综合征有非常密切的关系，因此面对此病可以通过调理肠道菌群来间接调理多囊卵巢。
　　因此任何可以纠正菌群失衡的方法都有可能解决多囊卵巢综合症。
　　简单的描述一下主要的策略如下：
　　饮食调整和身体锻炼可以减体重，甚至会让其临床症状显著改善；
　　消化酶增加消化力；
　　调理肠道，益生菌和菊粉；
　　补充维生素和微量元素；
　　锻炼可以改善代谢，改善激素水平。
　　实际案例
　　前面讲了这么多，到底在临床上是否可以验证我们的理念是否正确？基于我们的理念设计出来的调理方法是否有效？这里我们提供两个案例供大家参考。
　　病例一：小张，患有子宫腺肌病。两次自然流产，每次都是差不多同一时间（4个月）。早孕期检查都没有异常。
　　第三次怀孕时患者很紧张，但是免疫检查并没有发现异常。2个月时发现病人宫颈变短，原拟手术予以宫颈环扎。不过同时发现病人有胃肠道问题，遂决定用基于肠道菌群理论设计的饮食食谱给予病人。在病人的配合下，腹泻慢慢好转，肚子也没再感觉不舒服。一周后复查宫颈长度的时候，令人惊讶的是，宫颈居然没有再变短，反而变长了。于是改变原来的计划，不进行宫颈环扎，而是继续观察。其后就是每月一次的宫颈长度检查，可喜的是，宫颈长度一直在慢慢变长。这个过程一直持续到了39周，自然分娩，母子平安！
　　在该例中，病人已经出现了宫颈变短的情况。如果不是及时使用了饮食干预，很可能病人会再次流产。但是因为正确的使用了饮食改变和肠道菌群干预，病人的情况得到了极大改善。最终成功生产。
　　病例二： 周女士， 28岁。结婚3年，孕4次，未有成功生产。每次怀孕都是2个多月即流产。也曾经住院保胎，却依然没有保住。
　　经过交流，我发现她还爱吃垃圾食品，另外还有便秘，口臭，易疲劳，容易过敏等问题，肠道健康指数16分，属于重度肠道菌群失调。实验室检查发现她有自身免疫紊乱。
　　经过饮食调理，便秘情况大大改善，身体也有明显变好。后来顺利怀孕，至今已经有5个月，胎儿已经有了胎心，目前一切正常，包括胎儿正常，她自己也正常，包括各种激素检查都正常。这是她以前从来都没有走到过的阶段。
　　相信她会顺利成为母亲的。
　　特别鸣谢:
　　感谢浙江瑞安市人民医院妇产科蔡珠华医生。本文由蔡医生和杜玮南联合执笔。