低密度脂蛋白正常血管就不会堵了？还有更坏的胆固醇，教你怎么降

　　58岁的胡先生拿着报告单来问我，说他去查血脂，那个低密度脂蛋白胆固醇是正常的，可医生还是给他开了降脂药，让他吃。因为他有高血压，总担心自己的血管被堵了，得了脑梗、心梗这样的病，所以会定期去查血脂。以前他看过文章说，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是＂坏＂胆固醇，因为它是导致动脉粥样硬化斑块形成，堵塞血管的元凶，而高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）是＂好＂胆固醇，越高了越好。
　　恰好他的报告显示，LDL-C是正常的，而HDL-C是高于正常值的，看到这，他还满心欢喜，可医生却说他的血脂不达标，而且还很危险。这到底是怎么回事呢？
　　1、他的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）其实并没有达标。虽然报告显示他的LDL-C为3.65mmol/L，是处于正常范围内（0-3.7mmol/L）的，可他是高血压患者，达标要求应更为严格，一般要求控制在2.6mmol/L以下才行。
　　2、他的脂蛋白a（Lp-a）也远远高于正常值。Lp-a的正常值为 0-300mg/L，可他的要高达606.7mg/L，比正常值高2倍还多。可能很多患者对这项指标没有多重视，可Lp-a也是诱发心血管事件的风险因素之一。
　　3、他的总胆固醇（TC）也要高于正常值。虽然他的总胆固醇只比正常值略高一点，但这也是高胆固醇血症的表现，何况他还是一个高血压患者，不应该满足于此。
　　一、脂蛋白a比低密度脂蛋白胆固醇更＂坏＂！
　　以前临床查血脂用的最多的是血脂四项，即TC，LDL-C，HDL-C和甘油三酯（TG），可现在一般还要再加上三项，即载脂蛋白A1，载脂蛋白B和脂蛋白a，也就是血脂七项。不过，中老年人更为关注的还是前四项。不可否认，低密度脂蛋白胆固醇升高与心脑心脑血管疾病的发生息息相关。可是，血脂异常不只有这一项而已。脂蛋白a严重升高同样很危险。
　　脂蛋白a是一种富含胆固醇的特殊大分子脂蛋白，它和LDL-C一样，也能进入并沉积在血管壁，所以也会加速动脉粥样硬化斑块的进展，同时它还会抑制纤维蛋白原水解，加速血栓形成。因此，脂蛋白a与心脑血管疾病的发生同样密切相关。临床研究发现，脂蛋白a升高者发生心血管事件的风险会增加2-3倍，高于300mg/L时，心血管风险就会显著增高。
　　像胡先生的脂蛋白a比正常值高2倍还多，加上他本身就有高血压，如果放任不管，后果是很严重的。
　　二、脂蛋白a升高其实很常见！
　　上面也说了，我国临床血脂检查更常用的是血脂四项，所以很少有人知道自己的脂蛋白a是否达标。但事实上，脂蛋白a升高的现象普遍存在。根据相关数据统计，全球约有14亿人的脂蛋白a高于500mg/L，约占总人口的20%，这还不算那些不知情的患者。对此相关指南建议，每个人都应该至少查一次脂蛋白a，做到心中有数。尤其是伴有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病的患者，这些人属于心血管高风险人群，应该控制脂蛋白a达标。三、脂蛋白a升高应该如何应对？
　　我国人群中脂蛋白a水平相差较大，不过个体水平相对稳定。目前认为，脂蛋白a的高低主要与遗传有关，与饮食、生活习惯、环境因素等无关。所以，想要降低脂蛋白a，主要靠药物治疗。不过，最常用的降脂药他汀对降低脂蛋白a是无效的。
　　目前临床中能降低脂蛋白a的降脂药主要有两种：
　　一种是烟酸类药物，常用阿昔莫司，这是一种烟酸衍生物，也是唯一一种能降低脂蛋白a的口服降脂药，降低幅度约为20%-30%，另外还可以显著降低甘油三酯，也有一定的降低LDL-C，升高HDL-C的作用，同时还有轻度降糖的功效。因为对肝肾功能无影响，所以尤其适用于肝肾功能不全者、糖尿病患者等。另外一种是PCSK9抑制剂，这是比较新的一种降脂药，为注射用制剂，目前我国有依洛尤单抗和阿利西尤单抗已经获批上市，根据剂量不同，可以选择每两周或每4周注射一次。不过，该类药物价格昂贵，一般用于他汀治疗后LDL-C仍未达标的心血管疾病患者以及高风险人群，不建议用作降低脂蛋白a使用。
　　好消息是，目前有一种新型药物Pelacarsen已经进入三期临床试验，该药物可大幅降低脂蛋a，降幅高达70-90%，被认为是安全有效降低脂蛋白a的一种有力手段。期待新药尽早上市，让有需要的患者获益！